3 Clics. ¿Cuándo, cómo y a quién retirar los fármacos para la demencia?.

Comptagotes (10/10/2017)
[] Autor. Dra. Maria Estrella Barceló
¿Qué sabíamos hasta ahora? Se ha estimado que en el año 2015, casi 50 millones de personas en el mundo padecían demencia. Para esta patología, de gran impacto en la salud pública, sólo se dispone de tratamientos sintomáticos: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) y un antagonista de N-metil-D-aspartato (memantina). Los 3 IACE disponibles (donepezil, galantamina y rivastigmina) están autorizados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve o moderada y la rivastigmina también para la demencia de la enfermedad de Parkinson. Memantina está autorizada para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada o grave. Se desconoce la eficacia a largo plazo de estos tratamientos: los beneficios son modestos y producen reacciones adversas, que en una población tan frágil como esta puede tener graves consecuencias (sobre todo las reacciones adversas digestivas y cardiovasculares por IACE y la pérdida de la conciencia y las convulsiones por memantina). Se ha evaluado muy poco el impacto de suspender el tratamiento; por lo tanto, no se sabe cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento con estos fármacos y cuándo deberían interrumpirse.
Resumen de la publicación:Se trata de una revisión narrativa y exhaustiva en la que los autores resumen la evidencia existente sobre la retirada de estos medicamentos y ofrecen algunas recomendaciones a seguir. Con respecto a los estudios sobre la retirada de los IACE, son pocos y limitados; con memantina no han pruebas.
¿Con qué recomendaciones contamos?
a)      La American Geriatrics Society Choosing Wisey Workgroup sugiere que se tiene que contemplar la retirada cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos planteados, ya sean cognitivos, funcionales o del comportamiento.
b) En otras guías añaden a esta aseveración, el tener en cuenta el grado de control de los síntomas que la familia y/o cuidadores consideren importantes.
c) Otros autores y grupos de consenso son partidarios de una decisión individualizada, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de la interrupción.
En general, se describen las siguientes situaciones en las que sería recomendable plantear la interrupción:
1. Cuando el paciente/cuidador decide no continuar con el tratamiento y ha sido debidamente informado de los beneficios y riesgos.
2. Cuando el paciente rechaza tomar estos medicamentos.
3. Cuando no hay un buen cumplimiento, se ha/n identificado el/los motivo/s y éstos no pueden resolverse.
4. Cuando la salud del paciente está empeorando a pesar del tratamiento, teniendo en cuenta, el estado funcional, la cognición y la conducta.
5. Cuando el IACE o la memantina causan reacciones adversas graves o muy intensas que no se toleran.
6. Cuando hay comorbilidades que convierten el tratamiento en fútil o bien aumentan los riesgos.
7. Cuando no se espera ningún beneficio del tratamiento.
8. Cuando la demencia ha progresado y se encuentra en una fase muy avanzada: estadío 7 del Global Deterioration Scale con dificultad para deglutir.
Los autores también destacan que puede ser difícil probar que la reacción adversa ha sido causada por los fármacos.
Por último, indican que cuando se tome la decisión de suprimir el tratamiento, se reduzca la dosis y se monitorice la eficacia y la aparición de reacciones adversas durante 1-3 meses. Si se observa empeoramiento, puede volverse a reintroducir el tratamiento y verificar el efecto de la reintroducción.
Repercusiones en la práctica clínica: Teniendo en cuenta que no existen pruebas acerca de la efectividad a largo plazo de los fármacos para la demencia, ni el impacto que tiene sobre el paciente la interrupción del tratamiento, las decisiones acerca de cuándo, cómo y a quién suprimir el tratamiento, deben ser adoptadas por consenso y aplicarlas de forma individualizada una vez valorados los riesgos y beneficios. Para realizar este proceso correctamente es clave la información que se proporciona al paciente y su entorno, así como realizar un seguimiento durante 1-3 meses después de la interrupción para verificar si ésta se ha podido llevar a cabo sin empeorar los síntomas del paciente.  
[] Parsons C. Withdrawal of Antidementia Drugs in Older People: Who, When and How? Drugs&Aging 2016;33:545-56.