lunes, 7 de agosto de 2017

3 clics. Hepatotoxicidad con todos los anticoagulantes de acción directa.

Comptagotes (03/08/2017)

Maria Estrella Barceló
¿Qué sabíamos hasta ahora?
El primer anticoagulante oral de acción directa (ACOD) que se comercializó fue  ximelagatran, un inhibidor de la trombina que fue retirado del mercado por hepatotoxicidad. Posteriormente, se comercializó dabigatran (otro inhibidor de la trombina) y, rivaroxaban, apixaban y edoxaban (que actuan sobre el factor Xa).
La hepatotoxicidad por fármacos debe sospecharse después de descartar otras causas de lesión hepática (sobre todo las infecciosas y las lesiones ocupantes de espacio). Se sospecharan cuando se produzcan aumentos:
  • De más de 5 veces de alaninaminotransferasa-ALT (indica lesión hepatocelular).
  • De más de 2 veces de fostafasas alcalinas acompañado de aumento de gammaglutamiltranspeptidasa o 5-nucleotidasa (colestasis).
  • O bien de ambas cosas (lesiones mixtas).
El riesgo de hepatotoxicidad por nuevos fármacos sólo se puede conocer bien al cabo de un tiempo de haberse comercializado.
Resumen de la publicación:
Revisión narrativa que describe los casos de hepatotoxicidad por ACOD notificados en los ensayos clínicos y el seguimiento post-comercialización, incluyendo la información de la base de datos de notificación espontánea de la OMS.
Los resultados principales son:
  • Todos los ACOD se han asociado a casos de hepatotoxicidad. La incidencia es baja.
  • Se trata de reacciones de tipo idiosincrático, infrecuentes, que aparecen a dosis terapéuticas y que no se asocian con el mecanismo de acción del fármaco (reacciones de tipo B). No se conoce bien si la idiosincrasia se produce por cambios en el metabolismo de los fármacos o por immunoalergia.
  • La edad media de los pacientes se situa por encima de los 70 años.
  • Para rivaroxaban se ha descrito sobre todo hiperbilirrubinemia y lesiones hepatocelulares o mixtas.
  • La mayor parte de pacientes se recuperan después de suprimir el ACOD. Ahora bien, entre un 5 y un 10% de los casos notificados a OMS tienen un desenlace fatal. Además, entre un 3 y un 12% de casos debutan con insuficiencia hepática aguda, situación en que la mortalidad puede aumentar hasta un 30%.
  • En 1 de cada 3 casos notificados se identifica consumo concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos (en particular, paracetamol, estatinas, amiodarona o bien inhibidores del CYP3A4 o de la glicoproteina P).
A pesar de todo eso, en un 85% de insuficiencias hepáticas agudas aparece el ACOD como único responsable.
Repercusiones en la práctica clínica:
Todos los ACOD se han asociado a casos de hepatotoxicidad de forma muy infrecuente. No se recomienda monitorizar rutinariamente la función hepática, pero sí informar al paciente sobre los síntomas para qué si se encuentra mal o tiene ictericia después de iniciar el tratamiento con un ACOD, lo pueda consultar a su médico. Si la reacción es grave, la primera medida a adoptar será suprimir el tratamiento con el ACOD. 

Liakoni E, Rätz Bravo AE, Krähenbühl S. Hepatotoxicity of New Oral Anticoagulants (NOACs). Drug safety. 2015 Aug; 38 (8) :711-20. link

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