(Preevid) Vacuna del VPH en mujeres colonizadas: beneficio menor que la vacunación antes de las relaciones sexuales.

El programa de vacunaciones del Servicio de Prevención y Protección de la Salud de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia publicó en septiembre de 2015 un protocolo de vacunación frente a VPH en mujeres con tratamiento escisional por lesiones preneoplásicas⁽¹⁾. En el documento se informa que:

• “El riesgo de recurrencias de lesiones intraepiteliales neoplásicas CIN2+, bien por reinfección o por reactivación en mujeres que han sufrido un proceso excisional en el cuello uterino es 4-5 veces mayor que en la población general, y que suelen aparecer en los tres primeros años tras la cirugía.”
• “Aunque no se dispone de ensayos clínicos controlados y aleatorios “ad hoc”, sí existen fundamentadas evidencias de que la vacunación de mujeres que han sido sometidas a un tratamiento de ese tipo reduce sensiblemente el riesgo de recurrencias, tanto con la vacuna tetravalente, como para la bivalente.”  

En consecuencia en el protocolo se consideran candidatas a recibir la pauta de vacunación “aquellas mujeres programadas para un proceso excisional o las que ya lo hayan sufrido (en este caso siempre que haya transcurrido menos de tres meses entre el tratamiento y la solicitud de vacunación) por CIN2+ o por adenocarcinoma in situ (AIS), y que además: a) les haya sido practicada una determinación previa de infección por oncotipos de VPH mediante test de captura de híbridos, y b) se sometan a un seguimiento posterior mediante citología y determinación de VPH.”
Hay además varias cuestiones publicadas en el Banco de preguntas de Preevid (ver abajo) que se plantean la indicación de la vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) en mujeres con lesiones neoplásicas o pre-neoplásicas y concluyen que “la vacunación podría estar indicada, aunque haya lesiones cervicales previas provocadas por una infección del VPH debido a que puede proteger de la infección por otros serotipos”.
Una nueva búsqueda bibliográfica no ha identificado guías de práctica clínica de publicación posterior a las incluidas en estas preguntas que matizen la información previa.
En sumarios de evidencia recientemente actualizados se considera indicada la vacunación en mujeres con lesiones cervicales por VPH sugiriendo, en base a los estudios realizados que dicha vacunación podría disminuir la tasa de recurrencia de las lesiones cervicales relacionadas con la infección por VPH.
El sumario de evidencia de Uptodate⁽²⁾ sobre las recomendaciones para el uso de la vacuna frente al VPH plantea que la inmunización en mujeres con antecedentes de verrugas genitales, citología anómala o resultado positivo de la prueba de ADN del VPH puede proporcionar protección contra la infección por los tipos de VPH que todavía no se han adquirido. Sin embargo, añade que en este caso se debería advertir que la vacunación no tendrá ningún efecto terapéutico sobre la infección preexistente del VPH ni sobre la neoplasia intraepitelial cervical (CIN, del inglés “Cervical intraepithelial neoplasia”) detectada, y que el beneficio potencial de la vacunación contra el VPH no es tan grande como si los usuarios hubieran sido vacunados antes de iniciar las relaciones sexuales.
Similar información se ofrece en el sumario de evidencia de Dynamed⁽³⁾ sobre la vacunas frente al VPH, actualizado en diciembre de 2016.
En el sumario de evidencia⁽⁴⁾ sobre el tratamiento y seguimiento de la CIN se afirma de igual forma que se recomienda la vacunación, en mujeres y chicas candidatas a ella, independientemente de los antecedentes de lesiones cervicales o verrugas genitales. Se indica también que la vacunación no tiene un efecto terapéutico sobre una infección de VPH pre-existente o una neoplasia cervical pero que hay datos que sugieren que la vacunación contra el VPH se asocia con una menor tasa de recurrencia de las CIN. Se hace referencia en este punto a un estudio de cohortes retrospectivo⁽⁵⁾ (ya referenciado en el protocolo que publica Murciasalud) que informó que las mujeres que se sometieron a un procedimiento de escisión electroquirúrgica por lesión de alto grado (CIN 2-3) y recibieron la vacunación contra el VPH tenían menos probabilidades de recurrencia durante un periodo de seguimiento medio de 3,5 años: independientemente del tipo de VPH causal, 36 (4,9%) pacientes desarrollaron recurrencia; en el grupo de vacunación (360 pacientes), 9 pacientes (2,5%) desarrollaron recurrencia, mientras que desarrollaron recurrencia 27 pacientes (7,2%) en el grupo sin vacunación (377 pacientes).
La búsqueda en la base de datos de estudios ha identificado además la publicación de un análisis “post hoc” del ensayo clínico PATRICIA (PApilloma TRIal against Cancer In young Adults)⁽⁶⁾ en el que se evaluó la eficacia de la vacuna bivalente (vacuna HPV-16-18 AS04) en un subconjunto de mujeres que se sometieron a un procedimiento de escisión de sus lesiones cervicales después de la vacunación. El resultado principal valorado fue la incidencia de una nueva CIN (relacionada con la infección por VPH) de grado 2 o mayor (CIN 2+) ≥ 60 días después de la cirugía. Otros resultados incluyeron la incidencia de CIN 1+ relacionada con el VPH y de neoplasia intraepitelial vulvar o vaginal (VIN / VaIN) ≥ 60 días después de la cirugía.
De la cohorte total vacunada, compuesta por 18.644 mujeres (vacuna = 9319 mujeres, control = 9.325 mujeres), 454 mujeres (vacuna = 190, control = 264) se sometieron a un procedimiento de escisión durante el ensayo.
La eficacia tras más de 60 días tras la intervención por una primera lesión, independientemente de los resultados de ADN del VPH, fue del 88,2% (intervalo de confianza 95%: 14,8 - 99,7) para la lesión CIN 2+ y del 42,6% (-21,1 - 74,1) para la lesión CIN 1+: entre las 190 mujeres del grupo vacunado hubo 1 nuevo caso de CIN 2+ y entre las 264 mujeres del grupo control los casos de CIN 2+ detectados fueron 9; entre las 190 mujeres del grupo vacunado se detectaron 12 nuevos casos de CIN 1+ y entre las 264 mujeres del grupo control los casos de CIN 1+ detectados fueron 22. No se informó de casos de VIN y una mujer en cada grupo desarrolló una VaIN 2 + ≥ 60 días después de la cirugía.
El análisis concluía que las mujeres que se someten a tratamiento quirúrgico escisional por lesiones cervicales después de la vacunación con la vacuna HPV-16/18 pueden seguir beneficiándose de la vacunación, con un riesgo reducido de desarrollar posteriormente CIN  2+ .
No obstante, la búsqueda bibliográfica también ha identificado el informe de dos casos⁽⁷⁾ de mujeres jóvenes sometidas a escisión por CIN de alto grado y CIN de bajo grado persistente, que fueron vacunadas durante el seguimiento post-conización y que experimentaron un empeoramiento de las lesiones cervicales, que resultaron en cáncer cervical invasivo y displasia grave, respectivamente.

Referencias (7):

1. Protocolo de vacunación frente a VPH en mujeres con tratamiento escisional por lesiones preneoplásicas. Programa de vacunaciones del Servicio de Prevención y Protección de la Salud de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia, septiembre 2015. [Texto Completo] [Consulta: 19/01/2017]
2. Cox JT, Palefsky JM. Recommendations for the use of human papillomavirus vaccines. This topic last updated: Nov 29, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
3. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 908142, Human papillomavirus vaccine; [updated 2016 Dec 30, cited 2017 Jan 19]; [about 22 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=908142. Registration and login required.
4. Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: Treatment and follow-up. This topic last updated: Jul 11, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
5. Kang WD, Choi HS, Kim SM. Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after loop electrosurgical excision procedure effective in preventing recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2-3)? Gynecol Oncol. 2013 Aug;130(2):264-8. [Resumen] [Consulta: 19/01/2017]
6. Garland SM, Paavonen J, Jaisamrarn U, Naud P, Salmerón J, Chow SN, Apter D, Castellsagué X, Teixeira JC, Skinner SR, Hedrick J, Limson G, Schwarz TF, Poppe WA, Bosch FX, de Carvalho NS, Germar MJ, Peters K, Del Rosario-Raymundo MR, Catteau G, Descamps D, Struyf F, Lehtinen M, Dubin G; HPV PATRICIA Study Group.. Prior human papillomavirus-16/18 AS04-adjuvanted vaccination prevents recurrent high grade cervical intraepithelial neoplasia after definitive surgical therapy: Post-hoc analysis from a randomized controlled trial. Int J Cancer. 2016 Dec 15;139(12):2812-2826. [Resumen] [Consulta: 19/01/2017]
7. Giannella L, Mfuta K, Fodero C, Prandi S. Outcome of Nonpersonalized Human Papillomavirus Vaccinations During Postconization Follow-up: A Report of Two Cases. J Reprod Med. 2015 Sep-Oct;60(9-10):455-7. [Resumen] [Consulta: 19/01/2017]