Nuestra
sociedad envejece y el número de personas ancianas es hoy mayor que
nunca. La mejora de las condiciones de vida, los importantes avances
tecnológicos y la disponibilidad de servicios sanitarios de calidad
permiten actualmente a la población sobrevivir a enfermedades que hasta
hace poco eran fatales.
La multimorbilidad, definida como la presencia simultánea de 2 o más enfermedades crónicas1, es un fenómeno creciente que afecta hoy a la gran mayoría de los ancianos, a la mitad de los adultos y a uno de cada 10 niños2,
y que conlleva importantes consecuencias negativas para la salud. Es un
claro desafío para los sistemas sanitarios y los programas de educación
médica, configurados para responder a enfermedades individuales más que
a las necesidades reales de salud de una población que acumula
enfermedades crónicas a la vez que envejece3.
El acuciante problema de la atención a la multimorbilidad se agrava por
el poco desarrollo de modelos específicos de atención a esta población.
¿Qué
se debe hacer, por ejemplo, ante un paciente que padezca
simultáneamente obesidad, diabetes, hipertensión, depresión y dolor
lumbar crónico? Todas ellas son enfermedades muy prevalentes y se sabe
ya, además, que se asocian sistemáticamente conformando patrones de
enfermedad2,
pero aún no disponemos de guías dirigidas a pacientes que las padecen a
la vez. Aunque la relación entre multimorbilidad, uso inadecuado de
recursos sanitarios y riesgo para la salud está claramente demostrada,
aún no disponemos de suficientes herramientas que guíen las decisiones
de los profesionales ante este grupo de pacientes, con necesidades de
salud cada vez más complejas.
Los
médicos de familia tienen ante sí un gran reto: integrar las diversas
actuaciones derivadas de esas asociaciones de enfermedades crónicas y/o
de la participación de varios especialistas en un mismo paciente,
minimizando la iatrogenia, teniendo en cuenta las preferencias de los
pacientes y consiguiendo una buena adherencia al tratamiento. Pero no es
fácil. Una revisión de guías de práctica clínica (GPC) canadienses4
puso de manifiesto que son muy escasas las que abordan aspectos
específicos relacionados con la multimorbilidad y la polimedicación, por
lo que el médico no dispone de claves que le ayuden a priorizar las
recomendaciones en estos pacientes en los que el tratamiento puede
suponer una sobrecarga5.
¿Qué hacer mientras aparecen guías de práctica clínica para pacientes con multimorbilidad?
Mientras
se generan GPC orientadas a pacientes con multimorbilidad se podría
incluir en las actuales, información suficiente sobre cómo proceder ante
los potenciales conflictos de tratamiento. También se podrían dar
pistas sobre la enfermedad en la que se centra la guía y aquellas otras a
las que más frecuentemente se asocia constituyendo patrones de
enfermedad. Sería útil añadir información sobre el efecto esperable con
la retirada de algunos tratamientos, o se podrían comparar los
beneficios potenciales de las distintas alternativas de combinaciones
terapéuticas y sus posibles efectos adversos.
Los
médicos de familia, principales responsables de la atención a la salud
global del paciente —sobre todo cuando este no está institucionalizado—
deben disponer de toda su información clínica y contar con mecanismos de
comunicación fluidos con el resto de especialistas que toman
decisiones, a veces simultáneas, sobre la salud de ese mismo paciente.
También deben promover un estilo de relación médico-paciente que permita
implicarlo en su propio proceso de salud, y buscar una adecuada
adherencia y efectividad de los tratamientos.
En este sentido la revisión clínica publicada en British Medical Journal 6
identifica un conjunto de aspectos relacionados con la organización
asistencial y con la atención a pacientes con multimorbilidad basados en
la evidencia y factibles de implementar.
Una
parte importante de estas cuestiones esenciales tal vez podrían
resolverse con buenos sistemas informáticos, como una historia clínica
única e informatizada, pero también se requiere adecuar el modelo de
atención que prestan los profesionales y muy especialmente en atención
primaria.
El National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) acaba de desarrollar y
publicar una iniciativa de gran alcance centrada en identificar y
evaluar los modelos actualmente disponibles de atención a pacientes con
multimorbilidad7. En el marco de esta iniciativa se han identificado un total de 10 modelos. Uno de ellos, los principios Ariadne8,
está específicamente centrado en atención primaria y ha obtenido una de
las puntuaciones más altas en el test de AGREE II entre los modelos no
NICE que han sido analizados. NICE considera estos principios
particularmente relevantes para el manejo de la multimorbilidad en
atención primaria y destaca su alto potencial de aplicación también en
otros contextos asistenciales. Según estos principios, la valoración de
posibles interacciones en los planes de tratamiento, la priorización de
problemas de salud teniendo en cuenta la opinión y deseos del paciente, y
una gestión individual de los pacientes, son aspectos que
necesariamente deben incorporarse al proceso asistencial si queremos
asegurar al paciente con multimorbilidad las mejores estrategias de
prevención, diagnósticas y de tratamiento.
Es
evidente que nos falta un largo camino por recorrer, nos encontramos en
un momento en que los organismos sanitarios, los profesionales y la
comunidad científica en su conjunto avanzan de forma progresiva, aunque
aún tímidamente, hacia la búsqueda de formas de atención específicamente
dirigidas a la población con multimorbilidad.
Mientras
tanto convendrá mantener y reforzar a toda costa el enfoque centrado en
la persona frente a modelos más centrados en las enfermedades, como ya
propuso Barbara Starfield en 20059.
Existe, sin embargo, el riesgo apuntado de que el cambio del modelo
biopsicosocial al modelo predominante de gestión clínica (que en la
práctica supone un enfoque biomédico, episódico y muy dependiente de los
registros informáticos) pueda entrar en contradicción con ese enfoque10,
que representa una de las líneas identitarias de la medicina de
familia, y que se acerca en varios aspectos a la manera de hacer las
cosas que proponen los principios Ariadne.
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