La mala tolerancia al ejercicio en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), frecuentemente aparece en actividades de baja intensidad, manifestándose por disnea o/y fatigabilidad.
Cuantificar el grado de tolerancia al ejercicio tiene repercusiones para determinar el grado de discapacidad, la calidad de vida y el pronóstico. Por otra parte, uno de los objetivos del tratamiento de la IC es mejorar la capacidad para el ejercicio, pero durante décadas esto ha sido evaluado en los ensayos clínicos.
La capacidad para el ejercicio depende tanto de aspectos centrales (cardiacos) como periféricos (musculatura esquelética y vascular). Hasta los años 80, los pacientes con IC eran habitualmente excluidos de los programas de ejercicio al considerarlos poco seguros, y que el entrenamiento podía aumentar el daño en un miocardio ya afectado. Esto ha sido aclarado por numerosos estudios en los últimos 25 años, que documentan que el ejercicio en pacientes con IC estable es seguro para el miocardio, puede mejorar el musculo esquelético y obtener beneficios psicológicos. La evidencia también ha demostrado que el ejercicio en IC tiene efectos positivos en mortalidad y calidad de vida. Este artículo revisa estas evidencias.
Existe consenso de que los beneficios del ejercicio en la IC se obtienen fundamentalmente por la adaptación de la circulación periférica y el músculo esquelético más que por los efectos en el propio corazón. Aunque los estudios se han centrado en paciente con IC por disfunción sistólica (ICrFE) esto también parece que ocurre en la IC con FE preservada (ICpFE). La mayor relevancia del músculo en el ejercicio en pacientes con IC se apoya en parte, en que la capacidad para el ejercicio no se correlaciona con la fracción de eyección (FE). Por otra parte, son dispares los hallazgos sobre los cambios en la contractilidad con el ejercicio en los diferentes estudios y estos, se han centrado en evaluar los efectos del ejercicio en la contractilidad en reposo y no con la contractilidad durante el ejercicio. Las valoraciones del gasto cardiaco por termodilución han mostrado incrementos del 5 al 20% posterior a la realización de ejercicio de forma regular, pero se encuentra sin esclarecer si se debe a una mejoría del volumen latido, al incremento de la frecuencia cardiaca máxima y/o a la reducción de la postcarga por vasodilatación, al mejorar la vasodilatación dependiente del endotelio.
Los cambios en el músculo periférico por el ejercicio aeróbico incluyen el aumento de las enzimas aeróbicas, aumento del tamaño y de la densidad de las mitocondrias y aumento en la densidad de los capilares. Las biopsias musculares han demostrado aumento de la proporción de fibras musculares tipo I frente a las fibras tipo II. Los hallazgos patológicos en el músculo esquelético presente en IC como la acidificación intracelular precoz, el disbalance anabólico/catabólico y la acumulación de fosfato inorgánico entre otros, se recuperan con el ejercicio.
La insuficiencia ventilatoria (evaluada por la VE/Vco2) es un predictor más potente de riesgo que muchos otros parámetros valorados en las pruebas de esfuerzo cardiorespiratorias en IC. La mejoría en la ventilación con el ejercicio combina un cambio en el patrón ventilatorio, una mejor relación ventilación/perfusión junto a un retraso en la acumulación de lactato. Hay numerosos estudios que demuestran que el entrenamiento específico de los músculos respiratorios provoca una mejoría en la dinámica ventilatoria que puede favorecer la realización de ejercicio. La correlación entre los cambios ventilatorios, la sensibilidad simpática de las terminaciones nerviosas en el músculo esquelético y la vasoconstricción ha sido probada.
En 2004 se habían publicados 80 estudios controlados y randomizados sobre ejercicio en pacientes con ICrFE. Basado en un metaanálisis de estos estudios, el ejercicio parecía ser seguro y efectivo aunque estos pacientes no se incluían habitualmente en los programas de ejercicio. Para resolver esta situación, HF-ACTION fue diseñado para evaluar el efecto del entrenamiento en pacientes con disfunción sistólica. La mejoría en la capacidad para el ejercicio de 0,6 mL/kg/min a los 3 meses de la randomización (p<0,001) se asoció a un menor riesgo de mortalidad y hospitalización. Incrementos de 0,6 ml/kg/min en el VO2 pico se asociaron a un riesgo ajustado menor del 5% (HR=0,96; 95% IC) para todas las causas de mortalidad y hospitalización, a un 4% de menor riesgo relativo (HR= 0,96; 95% IC) en mortalidad u hospitalización de causa cardiovascular, y un 7% menos de riesgo relativo (HR=0,93, 95% IC) por todas las causas de mortalidad. El estudio de coste efectividad del HF-ACTION mostró datos muy positivos.
Las mujeres clínicamente estables incluidas en el HF-ACTION tenían un VO2 pico un 10% menor y un test de 6 minutos un 7% inferior, otros estudios han reportado en estos parámetros, valores en un 16% menores en mujeres comparado con hombres. Esto hace suponer que el ejercicio podría ser especialmente beneficioso en mujeres. Únicamente 4 estudios randomizados han incluido mujeres de forma representativa, estos han demostrado que el ejercicio aeróbico mejora tanto el VO2 pico, como el test de los 6 minutos y la calidad de vida. La adherencia de las mujeres a las pautas de ejercicio es significativamente menor que en los hombres. El entrenamiento en ejercicios de resistencia mostró más efectivo en mujeres, reduciendo en un 26% la mortalidad por todas las causas.
En el año 2014 se publicó una revisión sistemática Cochrane sobre ejercicio en IC incluyendo ICrFE tanto como ICpFE y seguimientos superiores a 6 meses posteriores a la randomización. Fundamentalmente los estudios incluyen pocos pacientes, de un único centro y con programas de ejercicio muy variados, no objetivando diferencias en la mortalidad, se redujeron las hospitalizaciones por IC en los primeros meses de seguimiento pero no en estudios en los que se prolongó más de un año el seguimiento. Sí que presentaron beneficio en la calidad de vida.
El artículo concluye que el ejercicio regular reduce los eventos adversos en pacientes con ICrFE y en ICpFE, mejorando aspectos centrales y periféricos. Aunque las mujeres han sido infrarrepresentadas en los estudios previos, los datos disponibles muestran que la mujer se beneficia del ejercicio de forma similar al hombre y que puede obtener mayor beneficio del ejercicio de resistencia. La revisión Cochrane apoya los resultados del HF-ACTION que mostraba un beneficio sobre las hospitalización y la calidad de vida de los participantes en programas de ejercicio con IC. El ejercicio es seguro en la IC a corto plazo y aporta beneficios a largo. Los próximos estudios deberían valuar cómo lograr una mayor adherencia, profundizar en el coste eficacia y el beneficio de los programas domiciliarios.
Existe consenso de que los beneficios del ejercicio en la IC se obtienen fundamentalmente por la adaptación de la circulación periférica y el músculo esquelético más que por los efectos en el propio corazón. Aunque los estudios se han centrado en paciente con IC por disfunción sistólica (ICrFE) esto también parece que ocurre en la IC con FE preservada (ICpFE). La mayor relevancia del músculo en el ejercicio en pacientes con IC se apoya en parte, en que la capacidad para el ejercicio no se correlaciona con la fracción de eyección (FE). Por otra parte, son dispares los hallazgos sobre los cambios en la contractilidad con el ejercicio en los diferentes estudios y estos, se han centrado en evaluar los efectos del ejercicio en la contractilidad en reposo y no con la contractilidad durante el ejercicio. Las valoraciones del gasto cardiaco por termodilución han mostrado incrementos del 5 al 20% posterior a la realización de ejercicio de forma regular, pero se encuentra sin esclarecer si se debe a una mejoría del volumen latido, al incremento de la frecuencia cardiaca máxima y/o a la reducción de la postcarga por vasodilatación, al mejorar la vasodilatación dependiente del endotelio.
Los cambios en el músculo periférico por el ejercicio aeróbico incluyen el aumento de las enzimas aeróbicas, aumento del tamaño y de la densidad de las mitocondrias y aumento en la densidad de los capilares. Las biopsias musculares han demostrado aumento de la proporción de fibras musculares tipo I frente a las fibras tipo II. Los hallazgos patológicos en el músculo esquelético presente en IC como la acidificación intracelular precoz, el disbalance anabólico/catabólico y la acumulación de fosfato inorgánico entre otros, se recuperan con el ejercicio.
La insuficiencia ventilatoria (evaluada por la VE/Vco2) es un predictor más potente de riesgo que muchos otros parámetros valorados en las pruebas de esfuerzo cardiorespiratorias en IC. La mejoría en la ventilación con el ejercicio combina un cambio en el patrón ventilatorio, una mejor relación ventilación/perfusión junto a un retraso en la acumulación de lactato. Hay numerosos estudios que demuestran que el entrenamiento específico de los músculos respiratorios provoca una mejoría en la dinámica ventilatoria que puede favorecer la realización de ejercicio. La correlación entre los cambios ventilatorios, la sensibilidad simpática de las terminaciones nerviosas en el músculo esquelético y la vasoconstricción ha sido probada.
En 2004 se habían publicados 80 estudios controlados y randomizados sobre ejercicio en pacientes con ICrFE. Basado en un metaanálisis de estos estudios, el ejercicio parecía ser seguro y efectivo aunque estos pacientes no se incluían habitualmente en los programas de ejercicio. Para resolver esta situación, HF-ACTION fue diseñado para evaluar el efecto del entrenamiento en pacientes con disfunción sistólica. La mejoría en la capacidad para el ejercicio de 0,6 mL/kg/min a los 3 meses de la randomización (p<0,001) se asoció a un menor riesgo de mortalidad y hospitalización. Incrementos de 0,6 ml/kg/min en el VO2 pico se asociaron a un riesgo ajustado menor del 5% (HR=0,96; 95% IC) para todas las causas de mortalidad y hospitalización, a un 4% de menor riesgo relativo (HR= 0,96; 95% IC) en mortalidad u hospitalización de causa cardiovascular, y un 7% menos de riesgo relativo (HR=0,93, 95% IC) por todas las causas de mortalidad. El estudio de coste efectividad del HF-ACTION mostró datos muy positivos.
Las mujeres clínicamente estables incluidas en el HF-ACTION tenían un VO2 pico un 10% menor y un test de 6 minutos un 7% inferior, otros estudios han reportado en estos parámetros, valores en un 16% menores en mujeres comparado con hombres. Esto hace suponer que el ejercicio podría ser especialmente beneficioso en mujeres. Únicamente 4 estudios randomizados han incluido mujeres de forma representativa, estos han demostrado que el ejercicio aeróbico mejora tanto el VO2 pico, como el test de los 6 minutos y la calidad de vida. La adherencia de las mujeres a las pautas de ejercicio es significativamente menor que en los hombres. El entrenamiento en ejercicios de resistencia mostró más efectivo en mujeres, reduciendo en un 26% la mortalidad por todas las causas.
En el año 2014 se publicó una revisión sistemática Cochrane sobre ejercicio en IC incluyendo ICrFE tanto como ICpFE y seguimientos superiores a 6 meses posteriores a la randomización. Fundamentalmente los estudios incluyen pocos pacientes, de un único centro y con programas de ejercicio muy variados, no objetivando diferencias en la mortalidad, se redujeron las hospitalizaciones por IC en los primeros meses de seguimiento pero no en estudios en los que se prolongó más de un año el seguimiento. Sí que presentaron beneficio en la calidad de vida.
El artículo concluye que el ejercicio regular reduce los eventos adversos en pacientes con ICrFE y en ICpFE, mejorando aspectos centrales y periféricos. Aunque las mujeres han sido infrarrepresentadas en los estudios previos, los datos disponibles muestran que la mujer se beneficia del ejercicio de forma similar al hombre y que puede obtener mayor beneficio del ejercicio de resistencia. La revisión Cochrane apoya los resultados del HF-ACTION que mostraba un beneficio sobre las hospitalización y la calidad de vida de los participantes en programas de ejercicio con IC. El ejercicio es seguro en la IC a corto plazo y aporta beneficios a largo. Los próximos estudios deberían valuar cómo lograr una mayor adherencia, profundizar en el coste eficacia y el beneficio de los programas domiciliarios.
Comentario
Es interesante que repasemos el beneficio del ejercicio en los pacientes con IC, no solo en mortalidad sino también en reingresos y calidad de vida.
Sorprende que este estudio de revisión sobre el tema se base en estudios de hace años, lo que muestra lo poco que se publica sobre el efecto del ejercicio en patología cardiovascular.
Una vez más, las mujeres están poco representadas en los estudios de ejercicio físico y entre las diferencias observadas, resalto el mayor beneficio observado del ejercicio anaeróbico frente a los hombres y que conseguir una mayor adherencia es el gran reto.
Sorprende que este estudio de revisión sobre el tema se base en estudios de hace años, lo que muestra lo poco que se publica sobre el efecto del ejercicio en patología cardiovascular.
Una vez más, las mujeres están poco representadas en los estudios de ejercicio físico y entre las diferencias observadas, resalto el mayor beneficio observado del ejercicio anaeróbico frente a los hombres y que conseguir una mayor adherencia es el gran reto.
Referencia
- Myers J, Brawner CA, Haykowsky MJ, Taylor RS.
- Heart Fail Clin. 2015 Jan;11(1):59-72.
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