Autor: Aresti N, Kassam J, Nick N2, Achan P Fuente: BMJ 2016;354:i3405 Hip osteoarthritis
Resumen
- La artrosis es una enfermedad articular degenerativa que causa
daño progresivo del cartílago articular y de las estructuras
circundantes.
- El diagnóstico se efectúa con una radiografía simple.
- Los factores principales del tratamiento no farmacológico son el
descenso de peso, la modificación de la actividad y la fisioterapia.
- Loa analgésicos más empleados son el paracetamol y loa antinflamatorios no estoeriodes (AINE).
- El reemplazo total de cadera es una opción quirúrgica con excelentes resultados.
La artrosis es una enfermedad articular degenerativa que causa daño progresivo del cartílago articular y de las estructuras circundantes. La cadera es la segunda artículación más frecuentemente afectada, después de la rodilla. Alrededor del 11% de la población de Inglaterra sufre artrosis de cadera.1
Este artículo es una actualización sobre las opciones terapéuticas actuales para la artrosis de cadera.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden ser generales, intrínsecos y extrínsecos.
- Factores de riesgo generales: edad, sexo y genética. La artrosis de
cadera es casi el doble de frecuente en las mujeres que en los hombres,1 2 y estudios genéticos muestran una propensión a heredarla del 50% causada por variantes genéticas europeas.
- Factores intrínsecos: la falta de ensamblado (como las displasias) y
la laxitud articular: causan desgaste y soporte del peso anormales y
por ello aceleran la degeneración articular.
- Factores extrínsecos: el índice de masa corporal en aumento, gran cantidad de ciertos ejercicios y el trabajo manual pesado. Se cree que estos factores aumentan la incidencia y la progresión de la artrosis 3-5.
La artrosis de cadera se asocia con otras enfermedades (comorbilidades), pero a menudo no hay una relación causal demostrada. Un estudio demográfico mostró que la artrosis de cadera se asocia con fragilidad, con un cociente de probabilidades tras ajustar para las variables de confusión de 1,57.8 También se asocia con aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas (índice de riesgo 1,14)9 y mayores tasas de problemas de salud mental.10 Un gran estudio demográfico sugiere asimismo un aumento de la mortalidad cardiovascular asociado con la artrosis (índice de riesgo 1,24).9
Signos y síntomas de la artrosis de cadera
"La artrosis de cadera se considera grave si los síntomas constituyen un impedimento importante para la movilidad y la independencia"
Los pacientes con artrosis de cadera
sufren dolor que va en aumento durante meses a años. Refieren dolor en
la ingle, al principio intermitente, peor al final del día y relacionado
con la actividad (especialmente caminar o subir escaleras). El dolor de
reposo y el dolor nocturno pueden ser característicos de todos los
estadios de la enfermedad, pero su intensidad aumenta a medida que la
misma avanza.12 El dolor nocturno, especialmente cuando es
atípico o fuera de contexto con otros síntomas de artrosis, puede ser el
signo de un diagnóstico más grave (cuadro 1).
Cuadro 1| Signos de alarma que pueden indicar un diagnóstico más grave
| SÍNTOMA | Posible DIAGNÓSTICO |
| Dolor persistente y progresivo que no varía con la actividad o el tiempo | Tumor maligno o infección |
| Dolor nocturno | Tumor maligno o infección |
| Dolor de reposo | Tumor maligno o infección |
| Rigidez matinal que dura >2 horas | Artritis inflamatoria |
| Antecedentes de cáncer | Metástasis |
| Comorbilidad reciente asociada con artritis inflamatoria | Fiebre |
| Antecedentes de enfermedad del tejido conectivo | Artritis inflamatoria |
La artrosis de cadera se considera grave si los síntomas constituyen un impedimento importante para la movilidad y la independencia. Varios sistemas de puntuación indican la gravedad de los síntomas. La puntuación de Oxford (Oxford Hip Score) es quizás la más empleada.13
En el examen físico se hallan dolor en la ingle con la palpación y movimientos limitados o dolorosos.14 15 La rotación interna es el indicador más sensible de artrosis de cadera.15
Diagnóstico
Si un paciente consulta con características típicas de artrosis de cadera, la evaluación clínica es suficiente para descartar otros diagnósticos.16 El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugiere que la artrosis se puede diagnosticar “clínicamente sin investigaciones” si el paciente es ≥45 años, sufre dolor articular relacionado con la actividad y no tiene rigidez articular matinal o ésta es mínima.16 Si hay dudas, los síntomas empeoran o hay señales de alarma o síntomas atípicos, se debe solicitar la opinión del especialista.
Estudios por imágenes
La radiografía simple es el método más sencillo y menos costoso de evaluar la artrosis de cadera.17 No muestra el cartílago o los tejidos blandos, pero el espacio articular permite estimar la gravedad del daño del cartílago. La radiografía simple tiene gran especificidad (0,76-0,90) y sensibilidad variable (0,44-0,78) en relación con la resonancia magnética (RM) para detectar la artrosis de cadera.18 La radiografía simple se debe emplear para el diagnóstico a menos que haya dudas (como un paciente sintomático, pero evidencia radiográfica limitada) o se sospechen trastornos de los tejidos blandos.19.
El Framingham Osteoarthritis Study halló que el 15,6% de los pacientes con dolor de cadera frecuente tenían evidencia radiográfica de artrosis, mientras que sólo el 20,7% de los pacientes con artrosis de cadera en la radiografía sufrían dolor frecuente.20 Es decir, que muchas personas con dolor no tienen cambios radiográficos y, a la inversa, muchas personas con artrosis radiográfica no son sintomáticas.
Tratamiento
Opciones terapéuticas
Los pacientes a menudo consideran que la artrosis de cadera es una enfermedad de la vejez y los más jóvenes suelen estar más angustiados y frustrados con el tratamiento.21 22 Al decidir las opciones terapéuticas, es necesario tener en cuenta los factores sociales y psicológicos, como la función, la calidad de vida, la ocupación, el estado de ánimo, las relaciones y las actividades del tiempo libre.16 Las herramientas para la toma de decisiones compartida proporcionan a los pacientes mayor información sobre los tratamientos posibles, mejoran la calidad de las decisiones y el compromiso del paciente. Estudios aleatorizados controlados mostraron que las herramientas para la toma de decisiones compartida son útiles tanto para los pacientes como para los médicos.23
La Osteoarthritis Research Society International (OASRI) recomienda una combinación de métodos farmacológicos y no farmacológicos para tratar la artrosis de cadera.25 El pilar del tratamiento quirúrgico es el reemplazo total de cadera.
Métodos no farmacológicos
Descenso de peso
Diversos estudios demuestran mejor función y disminución de la discapacidad cuando los pacientes con artrosis de rodilla adelgazan.26-28 La evidencia de mejor función con el descenso de peso es menos robusta para la artrosis de cadera.29 No obstante, el consenso de especialistas recomienda el adelgazamiento para los pacientes con artrosis de cadera,16 25 mediante disminución de la ingesta calórica, participación en grupos para adelgazar y ejercicios en los que la articulación de la cadera no soporta peso, como la natación.24
Fisioterapia
El aumento de la fuerza muscular mejora la mecánica de los movimientos y reduce la carga articular de la cadera artrósica. Una revisión Cochrane halló que efectuar un programa de fisioterapia supervisada disminuye el dolor y mejora la función física en pacientes con dolor de leve a moderado debido a artrosis de cadera. Los beneficios de los programas de fisioterapia supervisada son pequeños, pero duran 3-6 meses después del tratamiento.30 OASRI y NICE recomiendan ofrecer fisioterapia a todos los pacientes con artrosis de cadera. Se basan sobre el análisis de la literatura actual, las recomendaciones y el consenso de especialistas.16-31 La fisioterapia debe incluir el fortalecimiento local y ejercicios aeróbicos generales.16
Otras opciones terapéuticas
NICE recomienda diversos tratamientos complementarios de los tratamientos indicados más arriba, entre ellos la electroterapia (como las máquinas de electro estimulación nerviosa transcutánea o TENS por las siglas del inglés) y la termoterapia (paños calientes o fríos). No se recomienda la acupuntura por falta de beneficio en relación con la acupuntura simulada.16
Métodos farmacológicos
Diversos analgésicos, entre ellos el paracetamol, los AINE y los opioides se emplean para tratar el dolor.
Una revisión Cochrane analizó 15 estudios que evaluaron el empleo de paracetamol versus placebo y AINE para tratar la artrosis de cadera. En relación con el placebo, el paracetamol produjo sólo una reducción pequeña del dolor (diferencias medias estandarizadas 0,13). Los AINE fueron moderadamente superiores al paracetamol para reducir el dolor y mejorar el estado funcional. Esta superioridad fue más notable en la artrosis de cadera grave. Salvo por una tasa mayor de problemas gastrointestinales (riesgo relativo 1,47) con los AINE, no hubo diferencia significativa en la seguridad entre el paracetamol, el placebo y los AINE.33
Al recetar analgésicos, se deben tener en cuenta las preferencias del paciente, el criterio clínico, el costo y la seguridad de los mismos.33 NICE recomienda un enfoque escalonado del tratamiento farmacológico, con el paracetamol como tratamiento de primera línea, con aumento de las dosis según necesidad. Si esto fuera insuficiente, se lo debe reemplazar con un AINE oral más un inhibidor de la bomba de protones.16 Los pacientes deben recibir la menor dosis posible de AINE durante el menor tiempo posible y se deben controlar los efectos secundarios gastrointestinales, hepáticos y cardiorrenales.
Si el paracetamol o los AINE son insuficientes para aliviar el dolor, agregar un opioide, como el tramadol.16 Un metanálisis de 18 estudios aleatorizados, controlados con placebo, evaluó la eficacia de diversos opioides para la artrosis de cadera. El conjunto de los tamaños del efecto de todos los opioides en relación con el placebo para la intensidad del dolor y la función física fueron 0,79 (IC del 95% 0,98 – 0,59) y 0,31 (0,39 – 0,24) respectivamente.34
Los opioides más fuertes, (como la oxicodona) son más eficaces para disminuyen la intensidad del dolor, pero sus efectos secundarios son peores. NICE y OARSI recomiendan opiodes más débiles para los casos resistentes durante los períodos de mayor dolor.16 25 Se los debe recetar con cautela, ya que además de los efectos secundarios tienen el riesgo de generar dependencia, especialmente en pacientes ancianos.16 Si el paciente necesita emplearlos regularmente, se aconseja derivarlo a un especialista en dolor o a un cirujano ortopédico.
Inyecciones intrarticulares
Se deben considerar las inyecciones intrarticulares para el alivio del dolor que no responde a la analgesia oral, para la inflamación aguda o cuando la inyección se puede emplear para confirmar el diagnóstico de artrosis.25 Los corticoides tienen potentes propiedades antinflamatorias y disminuyen el grado de sinovitis en la artrosis. Estudios aleatorizados controlados demuestran un beneficio a corto plazo sobre el dolor y la función en las caderas con artrosis tras una inyección de corticoides16-37 , pero las inyecciones intrarticulares son técnicamente difíciles, exigen un intensificador de imágenes o una ecografía y a menudo es necesario sedar al paciente.
Cirugía
"No existe evidencia clara de cuándo se debe derivar al paciente para cirugía y las recomendaciones se basan sólo sobre consensos de especialistas"El reemplazo total de cadera sigue siendo una de las operaciones más frecuentes y exitosas del mundo38, en la que se reemplazan el hueso y los cartílagos dañados de la articulación por prótesis.
No existe evidencia clara de cuándo se debe derivar al paciente para cirugía y las recomendaciones se basan sólo sobre consensos de especialistas.16 25 NICE recomienda considerar la cirugía si los síntomas tienen un impacto considerable sobre la calidad de vida del paciente y la respuesta al tratamiento no quirúrgico es escasa.16
Cada decisión es exclusiva y los pacientes deben calcular su propio índice de riesgo-beneficio según la intensidad de los síntomas, su salud general, sus expectativas y la eficacia del tratamiento que reciben.16 Las complicaciones posoperatorias y de la prótesis son mayores en los pacientes fumadores y obesos.39 Los posibles riesgos tras el reemplazo total de cadera son la trombosis tromboembólica (2-5%), la fractura intraoperatoria (0,1-18%) y la lesión nerviosa (0,3-3%).
Un determinante importante del éxito del reemplazo total de cadera es su duración. Datos del National Joint Registry data sugieren que la probabilidad de necesitar una revisión a los 11 años es del 6,20%.41 Alrededor de la mitad de las revisiones se producen como consecuencia del “aflojamiento aséptico” de la prótesis, cuyo síntoma principal es el dolor del muslo o la ingle.41 El diagnóstico es radiográfico. El aflojamiento aséptico puede ser por diversos motivos, entre ellos factores del paciente (como el índice de masa corporal y el grado de actividad), la técnica quirúrgica y el diseño de la prótesis. La edad es un determinante importante del riesgo de revisión, como muestran el National Joint Registry 41 y un estudio de cohortes de 4668 pacientes sometidos a reemplazos primarios de cadera y rodilla.42
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira
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