Medscape. Nuevo consenso del tratamiento de la migraña en el servicio de urgencias.

De acuerdo con el panel, la metoclopramida, la proclorperazina y el sumatriptán por separado cuentan con múltiples estudios de clase I que respaldan su eficacia aguda. La dexametasona para evitar la recidiva de cefalea también contó con múltiples estudios de clase I que respaldan la eficacia aguda. Todos los demás medicamentos tuvieron grados más bajos de evidencia.
La metoclopramida y la clorperazina intravenosas y el sumatriptán por vía subcutánea recibieron la recomendación máxima, “Nivel B: Se debe ofrecer". En el caso de la metoclopramida y la proclorperazina, se ha de advertir a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios desagradables, tales como acatisia y somnolencia.
No se debe ofrecer sumatriptán a quienes han utilizado ergotamina, dihidroergotamina (DHE) o un triptáno en las 24 horas previas.
Los medicamentos que recibieron una recomendación “Nivel C: Se puede ofrecer (menos evidencia)” fueron paracetamol IV, ácido acetilsalicílico IV, clorpromazina parenteral, dexketoprofeno IV, diclofenaco IV, dipirona IV, droperidol parenteral, haloperidol parenteral, ketorolaco IV y valproato IV.
Una recomendación "Nivel C: Se puede evitar" se estableció para las formulaciones intravenosas de difenhidramina, hidromorfona, lidocaína, morfina y octreotide.
No se pudo establecer ninguna recomendación para diversos fármacos, tales como dexametasona parenteral; versiones inyectables de DHE, ergotamina, ketamina y clonixinato de lisina; así como formulaciones IV de magnesio, meperidina y nalbufina.
El Dr. Friedman señaló que si bien las recomendaciones no resultaron mucho a favor de la DHE, algunos médicos, incluido él mismo, la han utilizado satisfactoriamente en algunos pacientes.
Sin embargo, dijo, "al elaborar las recomendaciones, es necesario basarse en la evidencia y si bien no se contó con la evidencia que señalase que la DHE no era satisfactoria, simplemente no hubo una gran cantidad de evidencia que señalase que era satisfactoria".
Prevención de la recidiva
Para la prevención de la recidiva de la migraña, la dexametasona parenteral recibió una recomendación “Nivel B: Se debe ofrecer”. Se desconoce la dosis ideal. Antes de prescribir este fármaco, los médicos han de tomar en cuenta el riesgo de un paciente de presentar efectos adversos relacionados con el tratamiento, como la pérdida del control de la glucemia en diabéticos.
Si bien el objetivo es proporcionar a los pacientes medicamentos que eliminen rápida y completamente el dolor sin efectos secundarios o que prevengan la recidiva de la cefalea, un desenlace más probable del tratamiento en el servicio de urgencias, según los autores, es la reducción moderada del dolor.
Las recomendaciones son "más apropiadas" para los pacientes que acuden por primera vez y que no han recibido antes tratamiento para la migraña en el servicio de urgencias, dijo el Dr. Friedman. "Así que no hay experiencia que nos guíe, de manera que es posible utilizar cualquiera de estos medicamentos".
Hizo hincapié en que, al igual que con otros medicamentos, algunos pacientes pueden responder a medicamentos específicos, en tanto que otros no lo harán. "Si un paciente tiene un antecedente de respuesta a un determinado medicamento, entonces lo más prudente es utilizar de nuevo el mismo".
En un editorial, el Dr. Stephen Silberstein, del Jefferson Headache Center, en Filadelfia, Pensilvania, agradeció a los miembros del comité por producir "una excelente directriz" y por concluir que es mejor evitar "la morfina y la hidromorfona inyectables como tratamiento de primera opción".
Aun cuando los miembros del panel determinaron que no se puede hacer una recomendación para la DHE inyectable en adultos que acuden a un servicio de urgencias por migraña aguda, el Dr. Silberstein señaló que muchos médicos utilizan este medicamento.
El "problema fundamental" de las directrices "en las que se quieren comentar fármacos antiguos", es que "se dispone de escasos estudios, en el mejor de los casos", dijo el Dr. Silberstein.
"La antigua máxima es aplicable: falta de evidencia no significa falta de eficacia. Sin embargo, ¿qué tan importante es el criterio clínico?"
Lo que se necesita, añadió, son "más estudios controlados que incluyan medicamentos que se encuentran en el límite de la incertidumbre y más estudios con enfoque en la medicina personalizada".
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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