Ojo de Markov número cincuenta y uno - julio 2016
8/07/2016
Fuente: BMJ
Se considera que un paciente está
polimedicado cuando de manera habitual toma más de cinco fármacos,
aunque el tratamiento farmacológico sea adecuado porque los beneficios
potenciales superan los posibles riesgos. Hay que tener presente que en
los pacientes ancianos la poli-medicación aumenta el riesgo de
reacciones adversas, de deterioro de la función física y cognitiva, y el
riesgo de ingreso hospitalario. De hecho se sabe que la reducción de
determinadas clases de medicamentos puede disminuir los eventos adversos
y mejorar la calidad de vida. Sin embargo son muy limitados los datos
de cómo abordar la polifarmacia en las personas mayores, especialmente
aquellas con pluri-patología, deterioro cognitivo, o fragilidad.
Se conoce la importancia de la participación del paciente en el proceso de deprescripción
mediante la toma de decisiones compartidas. Existen recomendaciones
para la deprescripción de medicamentos de amplia utilización en
ancianos: Inhibidores de la Bomba de Protones, Benzodiacepinas. Sin embargo, existe poca información sobre la manera de llevarlo a cabo en pacientes ancianos.
En una interesante revisión publicada en el BMJ 2016, se repasan los 4 pasos que supone el proceso de decisión compartida en la deprescripción.
Pasos y consejos del proceso de decisión compartida en la deprescripción en ancianos
Cuándo iniciar la discusión sobre deprescripción
La prescripción de un fármaco
suele ser sencilla ya que viene derivada de un nuevo diagnóstico, un
nuevo síntoma o el resultado de una prueba analítica. Sin embargo, está
menos claro cuándo se debe considerar la finalización de un tratamiento.
Las situaciones desencadenantes pueden ser: el número de medicamentos
(si superan los 10), un nuevo síntoma debido a una reacción adversa,
falta de eficacia, medicación innecesaria, falta de adherencia al
tratamiento o cambio en las prioridades terapéuticas. La mayoría de
estas situaciones solo pueden ser identificadas en el contexto de una
revisión de la medicación. Y estas revisiones, con frecuencia, se
asocian a momentos de transición: alta hospitalaria, un nuevo
diagnóstico, un médico nuevo o una interconsulta.
Las actitudes de los ancianos hacia los medicamentos
Las personas ancianas no conciben
que la deprescripción sea posible y es fundamental explicárselo bien.
Los médicos suelen ser reticentes a iniciar una conversación sobre
deprescripción con los pacientes en la creencia de que estos valoran
mucho los medicamentos y pondrán resistencia a la retirada del fármaco y
por el riesgo de que interpreten la deprescripción como una falta de
cuidado o de abandono. Existe evidencia que demuestra que las actitudes
de los ancianos pueden ser contradictorias; tienen simultáneamente una
actitud positiva, tanto a tomar medicamentos como a reducirlos.
La relación de los ancianos con el médico
La predisposición de los ancianos
hacia la polifarmacia o a la deprescripción depende en gran parte de las
habilidades de comunicación del profesional, de experiencias
anteriores, así como del grado de confianza que el paciente tenga en el
propio médico.
Los pacientes presuponen que sus
medicamentos son importantes si han estado tomándolos durante muchos
años. El lenguaje utilizado por los médicos cuando se comienza un
tratamiento puede ser muy importante. Por ejemplo, si a los pacientes se
les ha dicho que van a necesitar la medicación “para el resto de su
vida”, el momento de debatir con ellos acerca de la retirada de este
tratamiento puede ser difícil y generar ansiedad.
Los pacientes ancianos creen que
sus médicos ya conocen sus preferencias. Esto podría reducir su
percepción de la necesidad de involucrarse en la toma de decisiones.
Las actitudes ante la deprescripción
Existe una tendencia a mantener el “status quo”,
que la situación continúe como está, de no cambiar nada, especialmente
si se ha mantenido así durante años. Un concepto relacionado es la inercia clínica o terapéutica:
Se reconoce el problema, pero se falla en la actuación. Este concepto
se usa para explicar la inadecuada infra-prescripción, pero también se
puede aplicar a la no deprescripción de tratamientos inadecuados. El ser
humano consideran más perjudiciales los daños derivados de una acción
que los que se derivan de una inacción. Estar más dispuesto a
arriesgarse y causar daños por omisión que por acción.
Paradójicamente, una vez que una persona está tomando una medicación,
continuar tomándola es percibido como inacción, mientras que abandonar
el tratamiento se considera una acción.
Las Guías clínicas y la coordinación
Los médicos de atención primaria
se sienten capacitados a la hora de retirar medicamentos una vez que los
síntomas han sido aliviados o curados, pero muestran menos seguridad a
la hora de deprescribir medicamentos preventivos. Ya que comunican
sentir la presión de las guías clínicas para prescribir terapias
preventivas a pesar de saber que los potenciales perjuicios de la
poli-medicación pueden superar los posibles beneficios a largo plazo. Es
necesario el desarrollo de guías clínicas para el abordaje en pacientes
ancianos con pluri-patología que incluyan el periodo después del cuál
debería revisarse la continuidad de los nuevos tratamientos.
La falta de comunicación y
cooperación entre el médico de atención primaria y el médico
especialista es un obstáculo para la deprescripción en atención primaria
y puede generar situaciones de desconfianza o preocupación en el
paciente.
La decisión de deprescripción
Los médicos de atención primaria
reconocen la dificultad a la hora de informar a los pacientes sobre los
riesgos de que sufran un evento, sobre las incertidumbres en el efecto
de un fármaco o en hablar de fármacos en términos de probabilidades.
Existen herramientas que pueden apoyar las explicaciones dirigidas a
pacientes:
ESCALAS DE RIESGO |
DECISIONES COMPARTIDAS |
INFORMACIÓN AL PACIENTE |
|
(Regicor)
|
Estatinas en Riesgo elevado
(Clínica Mayo) |
Estatinas en mayores de 75(Choose Wisely)
|
|
Riesgo de fractura
(FRAX) |
Bisfosfonatos en Riesgo bajo (Clínica Mayo)
|
Tratamiento Insomnio
(Choose Wisely) |
La decisión de retirar
medicamentos debe hacerse utilizando una estrategia por etapas,
monitorizando y vigilando adecuadamente posibles efectos indeseados y
síndromes de retirada.
Es muy importante informar
al paciente de que la retirada no es una situación definitiva y que va a
ser constantemente evaluada de manera que si fuera necesario se
reinstaurará el tratamiento retirado u otro que se considere necesario.
Autores: Juan Sebastián Gil Alonso y Alejandra García Ortiz - Dirección Técnica de Farmacia
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