Farmacia de AP: Prácticas seguras para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico.

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En 2015 el Ministerio de Sanidad publicó un documento de prácticas seguras, elaborado por un grupo multidisciplinar de expertos de 12 sociedades científicas relacionadas con el tratamiento de pacientes con dolor crónico, dirigido por Mª José Otero del ISMP-España.
Este documento tiene como finalidad revisar la evidencia científica, establecer prácticas seguras consensuadas para evitar errores frecuentes con opioides y mejorar su seguridad en pacientes con dolor crónico.  
Para su desarrollo se ha utilizado una técnica Delphi a dos rondas, tras las cuales se consensuaron 122 prácticas dirigidas a instituciones sanitarias, profesionales sanitarios y a pacientes, familiares o cuidadores.
Instituciones sanitarias
Entre las practicas seguras dirigidas a instituciones sanitarias destacan:

• La elaboración de guías y protocolos que contemplen: pautas de inicio, mantenimiento y rescate, selección de medicamentos, cálculo de dosis, manejo de pacientes de alto riesgo, interacciones y monitorización de tratamientos.
• También se consideran prácticas seguras el promover la formación en el manejo del dolor crónico, el uso de técnicas de evaluación del dolor y test para valorar el riesgo de abuso, así como la difusión de errores de medicación asociados a los opioides.
• Las instituciones deben facilitar la comunicación y cooperación entre los profesionales.
• En el sistema de prescripción electrónica se pueden introducir protocolos estandarizados con las dosis habituales, alertas de duplicidades y de dosis máximas.
• La consolidación de la historia clínica compartida e interoperable es un apoyo en la prescripción segura, sin embargo, los costes que genera su puesta en marcha no siempre son asumibles por las instituciones.
• La selección de opiodes, reduciendo la variedad, concentraciones y  presentaciones, la ubicación en zonas separadas, el cuidadoso etiquetado de los envases similares para evitar errores de medicación, se han considerado prácticas que aumentan la seguridad dentro de las instituciones.
• El consumo de naloxona se recomienda como indicador indirecto del abuso de opioides, sin embargo, este documento no incluye otros indicadores por la dificultad de obtener información necesaria para su cálculo.

Profesionales
Entre las prácticas seguras dirigidas a los profesionales sanitarios, el documento recoge 31 orientadas a procedimientos y 44 a medicamentos asociados a errores, que no pueden faltar entre las herramientas que manejan diariamente los médicos.
Estas recomendaciones son un excelente recopilatorio de prácticas seguras, en las  que se recogen desde la necesidad de revisar todos los tratamientos y detectar factores que puedan afectar la prescripción de opioides, como por ejemplo el uso concomitante con  benzodiacepinas, hasta el rigor que se debe seguir en la prescripción en pacientes con dolor crónico oncológico y no oncológico.  También incluye prácticas específicas para cada opioide: morfina, fentanilo, oxicodona e hidromorfona y destaca la necesidad de garantizar la conciliación de los tratamientos con opiodes, cuando hay transiciones entre diferentes niveles asistenciales, así como la de hacer partícipes a los propios pacientes de su tratamiento.
Sin embargo, se echan en falta otras actuaciones específicas centradas en prácticas no seguras que se están extendiendo en nuestro medio, entre las que podemos mencionar:

• Uso de fentanilo transdérmico en pacientes naïve, titulando con distintas presentaciones de parches. Dado que la experiencia clínica es limitada en pacientes sin tratamiento previo con opioides, es aconsejable en estos casos administrar dosis bajas de opioides de liberación inmediata (morfina, hidromorfona, oxicodona, tramadol o codeína) hasta alcanzar la dosis equianalgésica a fentanilo 25 μg/h, tal y como consta en su ficha técnica.
• Uso por parte de los pacientes de medicación de rescate de forma pautada, no a demanda. En este aspecto es muy útil que los profesionales asesoren a los pacientes para que lleven un diario del dolor, en el que registren, entre otros, las veces que necesitan utilizar medicación de rescate.
• Pautar los parches de fentanilo cada 48 h, en vez de 72 h, de forma sistemática, para evitar el dolor por fallo de final de dosis.
• Muchos profesionales no conocen o no manejan herramientas como el Opioid Risk Tool, recomendada para detectar pacientes que pueden ser propensos a conductas adictivas. Se compone sólo de 5 ítems. En los pacientes de riesgo el seguimiento ha de ser especialmente estrecho.
• Uso generalizado de formas de liberación rápida de fentanilo transmucosa para el dolor disruptivo crónico de origen no oncológico. Dado que es un uso fuera de ficha técnica, el RD 1015/2009, que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, establece que este uso debe ser “excepcional“ y que el médico prescriptor debe justificar en la historia clínica la necesidad de su uso, obtener su consentimiento informado, notificar las sospechas de reacciones adversas y respetar las restricciones y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario, si los hubiera. En cuanto a este último requisito, dado que lo excepcional se está convirtiendo en habitual, los centros sanitarios deberían elaborar protocolos que respalden estas prácticas.

Pacientes
Como último eslabón en la cadena de utilización de opioides, los pacientes, cuidadores y familiares juegan un papel muy importante, por ello, otra práctica segura recogida en el documento es que se les debe informar de los objetivos del tratamiento y de los riesgos, estableciendo un Plan Individualizado de Tratamiento y un calendario de visitas. Esto ayudará al adecuado cumplimiento y a disminuir los riesgos asociados.
El paciente debe jugar un papel protagonista y activo en la compresión de su patología y tratamiento, por lo que han de:

• Comunicar a los profesionales sanitarios sus tratamientos y patologías concomitantes.
• Entender el plan de tratamiento y el correcto uso, manipulación y control de estos fármacos.
• Nunca deberán quedarse con dudas tras las consultas.
• Asegurar un correcto cumplimiento de la dosis y posología.
• Evitar manipular las formas farmacéuticas.
• Aprender a identificar su patología, diferenciando el dolor irruptivo que pueda precisar medicación de rescate.
• Llevar un “calendario o diario de dolor.”
• Conocer los riesgos de su uso, de su mal uso o abuso, de la interrupción inadecuada, y de la influencia que estos fármacos tienen sobre las actividades diarias.
• Conocer cómo se deben almacenar y desechar correctamente.
• Disponer de datos de contacto de profesionales sanitarios para resolver sus dudas.

Como conclusión, los analgésicos opioides tienen indudables beneficios, pero también son responsables de numerosos eventos adversos, algunos de ellos prevenibles, por lo que es necesario implementar prácticas seguras para minimizarlos y evitar daños innecesarios a los pacientes. La disponibilidad de esta relación de prácticas seguras, dirigidas a evitar los errores más frecuentes en el uso de opioides en pacientes con dolor crónico, facilitará el desarrollo de herramientas e intervenciones para su traslado a la práctica asistencial, lo que contribuirá a mejorar la seguridad en el uso de estos fármacos.
Entrada elaborada por María Belén de la Hija, Virginia Arroyo Pineda y Reyes García Díaz-Guerra.
Las autoras trabajan actualmente en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria de la Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina del SESCAM. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.