El dolor neuropático es un dolor complejo que frecuentemente se aborda de forma inadecuada. El uso de medicamentos no eficaces -antiinflamatorios no esteroideos (AINE)-, las dosis subterapéuticas, la variabilidad interindividual en la respuesta y la falta de estudios comparativos entre fármacos son algunas de las limitaciones que dificultan su adecuado manejo.
El tratamiento farmacológico de primera línea en el dolor neuropático lo constituyen: antidepresivos tricíclicos como amitriptilina, antidepresivos duales inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina IRSN como duloxetina, o neuromoduladores como gabapentina y pregabalina. Si existe falta de eficacia o tolerancia a los fármacos anteriores, se pueden considerar otros diferentes como imipramina, nortriptilina o carbamazepina (GuíaNICE 2013, Guía SIGN 2013).
Aunque existen diversas opciones terapéuticas recomendadas, la evidencia disponible no es igual de robusta para todas ellas. El Therapeutic Letter nº96 analiza, basándose en 8 revisiones sistemáticas Cochrane (gabapentina,pregabalina, duloxetina, venlafaxina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina e imipramina) los beneficios y riesgos de estos fármacos.
A continuación ofrecemos la información más relevante recogida en esta publicación:
En España, los principios activos con indicaciones aprobadas específicamente para dolor neuropático son los antiepilépticos gabapentina y pregabalina, el IRSN duloxetina y el antidepresivo tricíclico amitriptilina (ver tabla).
Con respecto a pregabalina, señalar que en el tratamiento del dolor neuropático no ha demostrado ninguna ventaja de eficacia ni de seguridad respecto a gabapentina, pero sin embargo su coste es entre 4-6 veces superior. Por tanto, entre estos dos fármacos la opción más eficiente es gabapentina (ver Ojo de Markov nº31).
Conclusiones
- La evidencia existente sobre el tratamiento farmacológico del dolor neuropático es escasa. En los ensayos clínicos realizados la probabilidad de sesgo es elevada y el efecto clínicamente relevante alcanzado es de pequeña magnitud.
- Basándose en el NNT (aprox. 6), 1 de cada 6 pacientes se beneficiaría del tratamiento. Sin embargo, los sesgos de los ensayos incitan a pensar que el NNT podría ser superior.
- Muchos pacientes tratados con estos fármacos sufren efectos adversos como somnolencia, mareo, náuseas, boca seca y estreñimiento.
- Es poco probable que dosis mayores logren mayor reducción del dolor, aunque sí mayor probabilidad de causar daño.
- Se debe utilizar siempre la dosis mínima eficaz y valorar la respuesta con frecuencia.
Comentario elaborado por Mª Isabel Jiménez Serranía y Belén Calabozo Freile.
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