(Preevid) Los contrastes iodados de ↓ osmolalidad no disminuyen la incidencia de nefropatía

Respuesta

Hay dos preguntas previas formuladas al servicio Preevid sobre la prevención de la nefropatía inducida por contraste iodado (NFCI) (ver enlaces más abajo) en las que se pueden revisar otros aspectos relacionados para prevenir esta afectación renal. La primera recomendación clave es valorar detalladamente la necesidad de la prueba y la posibilidad de otras alternativas para establecer el diagnóstico.
En relación a la pregunta formulada, basados en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos ^(1,2) no parece haber diferencias en la incidencia de NFCI tras aplicación intravenosa de iodixanol (contraste iso-osmolal o de muy baja osmolalidad) comparado con los contrastes de baja osmolalidad. Las recomendaciones actuales de sumarios y guías de práctica clínica son emplear, de manera indistinta, contrastes iso-osmolales (como el iodixanol), o de baja osmolalidad; y evitar los contrastes iodados de alta osmolalidad.
Una revisión sistemática realizada con el objetivo específico de comparar la nefrotoxicidad de los contrastes iodados iso-osmolales y la de los de baja osmolalidad fue publicada en 2009⁽¹⁾. La revisión incluyó 16 ensayos, con 2.763 pacientes:

• No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de NFCI tras emplear el iodixanol comparado con el grupo de contrastes de baja osmolalidad (Riesgo relativo conjunto de 0,79 con un intervalo de confianza al 95% de 0,56 a 1,12, p=0,19). Si que se observó una reducción de la tasa de NFCI con iodixanol comparada con la ioxaglato (RR de 0,58, IC al 95% de 0,37 a 0,92; p = 0,022) y con iohexol (RR de 0.19, IC al 95% de  0,07 a 0,56; p = 0,002), pero no hubo diferencias cuando se comparó con iopamidol, iopromida, o ioversol.

La otra revisión que seleccionamos, englobada en un informe de evaluación de tecnologías sanitarias y realizada con el objetivo de conocer la incidencia de NFCI entre contrastes radiológicos iodados de diferente osmolalidad, fue publicada en marzo de 2016⁽²⁾.

• La revisión incluyó 25 ensayos clínicos randomizados (con un total de 5.053 pacientes) que comparaban el efecto de iodixanol con contrastes de baja osmolalidad.
• El metaanálisis mostró una ligera reducción, casi marginal, de la incidencia de NFCI cuando se empleó el contraste iodixanol comparado con diversos contrastes de baja osmolalidad (RR de 0,80; IC al 95% de 0,65 a 0,99, con P = 0,045). Sin embargo esa reducción fue muy pequeña para considerarla clínicamente significativa.
• Cuando se comparó el empleo por vía intravenosa, no hubo diferencia entre iodixanol y el resto de contrastes de baja osmolalidad en la tasa de NFCI (RR de 0,85; IC al 95% de 0,42 a 1,71)
• Los resultados de 10 estudios observacionales fueron similares a los descritos en el metaanálisis de ensayos clínicos.
• Los autores concluyeron que había una evidencia muy baja de que el iodixanol, comparado con los contrastes de baja osmolalidad, redujera la incidencia de NFCI; sin que hubiera diferencias cuando se aplicaban por vía intravenosa. En la clínica estos hallazgos sugieren que, en la elección de un contraste iodado (o iso-osmolal, o de baja osmolalidad), la tasa esperada de NFCI no es un factor determinante.

En la ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios del  iodixanol⁽³⁾ se señala que "en un estudio realizado en 129 pacientes diabéticos con función renal alterada (niveles de creatinina sérica entre 1,3 y 3,5 mg/dl (115 – 308 µmol/l)), el uso de iodixanol mostró una disminución del riesgo de desarrollo de nefropatía inducida por contraste en comparación a un medio de contraste de baja osmolalidad".
Los sumarios de evidencia^(4,5)y las guías de práctica clínica^(6,7,8) revisadas coinciden en la recomendación de utilizar contrastes de baja osmolalidad frente a los de alta osmolalidad para reducir la incidencia de NFCI. Recomiendan de manera indistinta el empleo de contrastes iso-osmolales (o también llamados de muy baja osmolalidad, como iodixanol) o contrastes de baja osmolalidad, sin que la evidencia permite asegurar que con los iso-osmolales se reduzca claramente la incidencia de NFCI.

• El iodixanol parece que presenta una ligera ventaja en pacientes de más riesgo, como diabéticos con enfermedad renal crónica a los que se les va a realizar una prueba con contraste iodado por vía intra arterial⁽⁴⁾.
• La guía Canadiense⁽⁶⁾ recomienda el empleo de un contraste iso-osmolal o de baja osmolalidad en pacientes con una tasa de filtración glomerular por debajo de 60 mL/min. Sin embargo indica que muchos departamentos de radiología optan por utilizar un contraste iso-osmolal en pacientes de alto riesgo, especialmente cuando la tasa de filtrado glomerular es menor de 30 mL/min.

Referencias (8):

1. Reed M, Meier P, Tamhane UU, Welch KB, Moscucci M, Gurm HS. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovasc Interv. 2009 Jul;2(7):645-54. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/04/2016]
2. Eng J, Wilson RF, Subramaniam RM, Zhang A, Suarez-Cuervo C, Turban S, Choi MJ, Sherrod C, Hutfless S, Iyoha EE, Bass EB. Comparative Effect of Contrast Media Type on the Incidence of Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Mar 15;164(6):417-24. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/04/2016]
3. AEMPS. Ficha técnica. Visipaque. Agosto 2015. [Texto Completo] [Consulta: 14/04/2016]
4. Rudnick MR. Prevention of contrast-induced nephropathy. This topic last updated: Mar 18, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
5. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116591, Prevention of contrast-induced complications; [updated 2016 Jan 12, Consultado el 13 de abril de 2016. Accesible desde http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=11659 (precisa identificación y contraseña).
6. Owen RJ, Hiremath S, Myers A, Fraser-Hill M, Barrett BJ. Canadian Association of Radiologists consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy: update 2012. Can Assoc Radiol J. 2014 May;65(2):96-105. [Resumen] [Consulta: 14/04/2016]
7. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Chapter 4.1: Contrast-induced AKI: definition, epidemiology, and prognosis. 2012. [Texto Completo] [Consulta: 14/04/2016]
8. The Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines on contrast medium. Junio 2013 [Texto Completo] [Consulta: 14/04/2016]