Blog Farmacia de AP. Antidepresivos, antipsicóticos y prolongación del intervalo QT: un factor de riesgo para sufrir TdP.

En anteriores entradas hemos tratado el tema de las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) y a su relación con diversos factores, como la polimedicación, que hacen que algunos pacientes sean más susceptibles a sufrirlas que otros. Así, los ancianos son una población especialmente vulnerable, en la que la polimedicación se ha asociado con un incremento de la mortalidad.
Entre los medicamentos comúnmente prescritos en ancianos destacan los antidepresivos, antipsicóticos, hipnóticos y sedantes, empleados en numerosas situaciones clínicas. Es conocido el incremento del riesgo de muerte asociado al uso de antipsicóticos, especialmente en ancianos con demencia. Asimismo, existe evidencia que relaciona un incremento del riesgo de muerte con el tratamiento con antidepresivos. Una posible explicación a esta relación es la capacidad de ciertos antipsicóticos y antidepresivos de prolongar el intervalo QT.
El intervalo QT se define como el tiempo entre el inicio del complejo QRS y el final de la onda T y representa el tiempo comprendido entre la despolarización y la repolarización ventricular (Figura 1).

Figura 1. Intervalo QT en el ECG (Boletín Infac)
La prolongación del intervalo QT puede ser el origen de una taquicardia ventricular polimórfica denominada “Torsión de Puntas” (TdP o Torsades de Pointes), que puede manifestarse con síncope, mareos o palpitaciones, Habitualmente se resuelve de forma espontánea; pero en ocasiones, produce fibrilación auricular y se relaciona con muerte súbita cardíaca.
El riesgo de presentar prolongación del intervalo QT se incrementa especialmente en pacientes polimedicados y en los que concurren distintos factores de riesgo. Generalmente, el mecanismo por el que determinados medicamentos prolongan el intervalo QT se relaciona con el bloqueo de los canales de potasio cardiacos.
La prolongación del intervalo QT podría darse a dosis superiores a las recomendadas o a las dosis recomendadas en caso de interacciones medicamentosas de tipo farmacocinético (por ejemplo, si se administran de forma concomitante con medicamentos que inhiben el citocromo P450). También se produce cuando se administren de forma conjunta dos fármacos que prolonguen el QT directa o indirectamente (interacción medicamentosa de tipo farmacodinámico).
Muestra de la importancia y gravedad de este efecto secundario es la existencia de una clasificación de medicamentos según su riesgo de TdP, accesible a través de internet mediante registro gratuito. En ella se encuentran los listados actualizados de medicamentos que prolongan el intervalo QT agrupados en tres grupos según su riesgo de producir TdP:

• conocido (tienen riesgo de provocar TdP cuando se utilizan en sus indicaciones autorizadas),
• posible (la evidencia disponible sugiere que pueden prolongar el intervalo QT, pero no hay pruebas suficientes de que provoquen TdP al usarlos en sus indicaciones autorizadas) o
• condicional (sólo cuando se dan otros factores de riesgo concurrentes). Sin embargo, no aporta información sobre la magnitud de dicho riesgo.

En relación a lo anterior, traemos a colación un trabajo cuyo objetivo fue estudiar la asociación entre la prescripción de antidepresivos y antipsicóticos (con diferentes riesgos de TdP) y riesgo de mortalidad por cualquier causa en mayores de 65 años. Se emplearon las tres categorías del párrafo anterior (conocido, posible o condicional) y se añadió una cuarta (sin clasificar). Se trata de un estudio de casos-controles llevado a cabo en Suecia en el que se incluyeron aquellos pacientes de edad ≧ 65 años fallecidos fuera del hospital entre 2008 y 2013 (n= 286.092) frente a 1.430.460 controles.
El uso de antidepresivos catalogados como de riesgo de TdP conocido o posible se relacionó con un mayor riesgo ajustado de mortalidad (1,53; IC95% 1,51-1,56) y  (1,63; IC95% 1,61-1,67) respectivamente, en comparación con aquellos catalogados como de riesgo condicional (1,25; IC95% 1,22-1,28) o sin clasificar (0,99; IC95%  0,94- 1,05). Por su parte, los antipsicóticos clasificados como de riesgo conocido se asociaron con un riesgo mayor (4,57; IC95% 4,37-4,78) que los de riesgo posible (2,58; IC95% 2,52-2,64) o sin clasificar (2,14; IC95% 2,03-2,65).
Al desagregar por moléculas, las de mayor riesgo fueron mirtazapina > citalopram > sertralina > amitriptilina en antidepresivos y haloperidol > risperidona >olanzapina > quetiapina en antipsicóticos.
A la vista de estos resultados y dada la alta prevalencia de utilización de antidepresivos y antipsicóticos en España, cobran más importancia intervenciones realizadas por servicios de farmacia de Atención Primaria, destinadas a mejorar la seguridad en la prescripción de estos medicamentos. Así, parece más sensato que empecemos a afrontar estas cuestiones de forma proactiva y más, si contamos con herramientas como los criterios de Beers y los STOPP que han demostrado su validez y utilidad como predictores de Reacciones Adversas a Medicamentos, atención en Servicios de Urgencias y hospitalización.
A veces, uno se siente como un disco rayado cuando un día sí y el otro también, insiste sobre la importancia de conceptos como la prescripción prudente, la revisión sistemática y periódica de los tratamientos y, en caso necesario, la deprescripción o retirada de los mismos. Sin embargo, nuestro convencimiento de estar en lo cierto nos impulsa a ello.  Se dice que cuando a Voltaire le reprochaban volver una y otra vez sobre lo mismo, él respondía: “Me repetiré hasta que me entiendan”. Pues nada, en eso mismo estamos nosotros.
Entrada elaborada por Rafael Páez Valle
Farmacéutico de Atención Primaria
El autor trabaja actualmente en el Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.