Recomendaciones para la prevención de errores de medicación ISMP-España.

Los errores de omisión o de retraso en la administración de los medicamentos son uno de los tipos de errores más frecuentemente registrados, tanto en los sistemas de notificación de incidentes como en los estudios epidemiológicos sobre errores de medicación .
Estos errores pueden no tener consecuencias clínicas en los pacientes, pero en ocasiones pueden causar daños graves o incluso mortales, dependiendo del medicamento y de la situación clínica del paciente; por ejemplo, la omisión o retraso en la administración de un antibiótico en un paciente con sepsis o de un anticoagulante en un paciente con embolia pulmonar pueden tener consecuencias graves. En cualquier caso, una incidencia elevada de estos errores en un hospital es indicativa de deficiencias organizativas importantes. Los errores de omisión o retraso pueden originarse en cualquier proceso del sistema de utilización de los medicamentos, aunque intuitivamente se piensa que se generan principalmente en el proceso de administración. En este sentido, conviene recordar que se considera un error de omisión a la falta de administración de un medicamento necesario para un paciente, porque la medicación no ha sido prescrita, transcrita, dispensada o administrada.
 A continuación se recogen algunos ejemplos de errores de este tipo, notificados al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación del ISMP-España y al SiNASP, agrupados en función de los procesos en que se generaron, y se mencionan brevemente las causas y factores contribuyentes más frecuentes asociados a los mismos.
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2041%20%28Diciembre%202015%29.pdf