Los errores de omisión o de retraso en la administración de los
medicamentos son uno de los tipos de errores más frecuentemente
registrados, tanto en los sistemas de notificación de incidentes
como en los estudios epidemiológicos sobre errores de medicación .
Estos errores pueden no tener consecuencias clínicas en los
pacientes, pero en ocasiones pueden causar daños graves o incluso
mortales, dependiendo del medicamento y de la situación clínica del
paciente; por ejemplo, la omisión o retraso en la administración de
un antibiótico en un paciente con sepsis o de un anticoagulante en
un paciente con embolia pulmonar pueden tener consecuencias graves.
En cualquier caso, una incidencia elevada de estos errores en un
hospital es indicativa de deficiencias organizativas importantes. Los
errores de omisión o retraso pueden originarse en cualquier proceso
del sistema de utilización de los medicamentos, aunque
intuitivamente se piensa que se generan principalmente en el proceso
de administración. En este sentido, conviene recordar que se
considera un error de omisión a la falta de administración de un
medicamento necesario para un paciente, porque la medicación no ha
sido prescrita, transcrita, dispensada o administrada.
A continuación se recogen algunos ejemplos de errores de
este tipo, notificados al Sistema de Notificación y Aprendizaje de
Errores de Medicación del ISMP-España y al SiNASP, agrupados en
función de los procesos en que se generaron, y se mencionan
brevemente las causas y factores contribuyentes más frecuentes
asociados a los mismos.
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2041%20%28Diciembre%202015%29.pdf
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