(Med Clin) Antídotos de los nuevos anticoagulantes orales: realidad y expectativas.

En la última década se han comercializado diversos anticoagulantes de administración oral, entre los que se encuentran el inhibidor directo de la trombina dabigatrán etexilato (Pradaxa^®; Boehringer Ingelheim), y los inhibidores directos del factor x activado (FXa) rivaroxabán (Xarelto^®; Bayer HealthCare), apixabán (Eliquis^®; Bristol-Myers Squibb) y edoxabán (Lixiana^®/Savaysa^®; Daiichi-Sankyo)¹. Estos (ya no tan nuevos) anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) están autorizados para uso en diversas indicaciones relacionadas con la profilaxis y el tratamiento del tromboembolismo venoso y la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV).

Los ACOD han mostrado una relación beneficio-riesgo positiva en dichas indicaciones y una menor tendencia hemorrágica (especialmente en el caso de hemorragias intracraneales [HIC]) que los antagonistas de la vitamina K (AVK). Su vida media relativamente corta (entre 11 y 17 h en pacientes con función renal conservada) puede ser una ventaja en caso de hemorragia, al disminuir rápidamente su acción anticoagulante entre las 12-24 h tras su administración¹. No obstante, la ausencia de un antídoto específico y de herramientas para el control biológico del efecto anticoagulante bien estandarizadas y disponibles en cualquier laboratorio de urgencias ha generado cierta desconfianza entre prescriptores y pacientes^{2, 3 and 4}.

El tratamiento de las hemorragias asociadas a los ACOD se basa en la interrupción de todas las medicaciones antitrombóticas y la instauración de cuidados de soporte (hemostasia local, transfusión, carbón activado, diálisis en el caso de dabigatrán, etc.). En ausencia de antídotos específicos, se han utilizado agentes procoagulantes inespecíficos (concentrados de complejo protrombínico y factor viia recombinante) en el caso de hemorragia grave, aunque con poca evidencia y riesgo aumentado de trombosis^5 and 6.

Diversos análisis del tratamiento de las hemorragias mayores observadas durante los estudios pivotales han mostrado un desenlace similar, y en algunos casos mejor, de las hemorragias asociadas al tratamiento con ACOD en comparación con las relacionadas con tratamiento con AVK^{7, 8, 9 and 10}. No obstante, la mortalidad tras una hemorragia grave con ACOD, aun no siendo superior a la de AVK en poblaciones seleccionadas de ensayos clínicos, sigue siendo significativa, oscilando entre el 10% para hemorragias graves no intracraneales⁹ y el 35-45% en el caso de HIC^8 and 9. Por ello, la disponibilidad de un antídoto ha supuesto hasta el momento una necesidad médica no cubierta.

Actualmente, se están desarrollando diversos antídotos específicos para los ACOD, con el objetivo de revertir la actividad anticoagulante y restablecer una adecuada hemostasia en caso de hemorragia grave o necesidad de realizar procedimientos invasivos de urgencia. Destacan idarucizumab (BI 655075; Boehringer Ingelheim), andexanet alfa (r-Antidote, PRT064445; Portola Pharmaceuticals) y aripazina (PER977, ciraparantag; Perosphere Inc.)¹¹.

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