lunes, 4 de enero de 2016

3 clics. Colesterol y riesgo coronario: otra vez en el ojo del huracán.

http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=815
  • El tratamiento hipolipemiante ha demostrado beneficios sobre la mortalidad cardiovascular y global en personas con antecedentes de enfermedad arterial oclusiva. El tratamiento de personas con prevención secundaria es más agresivo.
  • La eficacia de los hipolipemiantes en prevención primaria es de menor magnitud, habiéndose demostrado los beneficios sobre la incidencia de eventos coronarios, pero no sobre la mortalidad global. El tratamiento debe individualizarse una vez estimado el riesgo cardiovascular (RCV), ya que los beneficios en población de muy bajo riesgo pueden ser inexistentes.
  • El cálculo del RCV debe adaptarse a la población en que se utiliza. En Cataluña se ha adoptado el REGICOR y el punto de corte en la prevención primaria se ha fijado en un riesgo coronario del 10% o más a los 10 años.
  • El objetivo terapéutico de acuerdo con la GPC de colesterol y riesgo coronario del ICS es cLDL <100 mg / dl en prevención secundaria y cLDL <130 mg / dl en prevención primaria.
  • Las estatinas son el tratamiento de elección para que su eficacia es superior a la del resto de hipolipemiantes disponibles.
  • El consumo de hipolipemiantes en España ha aumentado en un 442% entre los años 2000 y 2012, pasando de 18,9 DHD a 102,6 DHD; el consumo de estatinas ha aumentado de 14,7 a 91,6 DHD, siendo las más consumidas en 2012 la atorvastatina (42 DHD) y la simvastatina (29,7 DHD).
Las nuevas guías de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) del año 2013 y la guía del National Institute of Clinical Excellence-NICE de 2014 comparten un cambio en la estrategia de tratamiento en cuanto en:

Intensificar el cribado de personas en prevención primaria y RCV alto
Hacer una búsqueda sistemática de la RCV no oportunista en atención primaria.
 Esto implica medir el RCV en la población adulta de forma sistemática (no oportunista como hacemos ahora) y aprender a reconocer grupos de personas en las que el RCV puede infraestimar a.

La guía británica del NICE incluye, entre otros, a personas infectadas por VIH, personas con problemas de salud mental, que toman fármacos que producen hiperlipidemia (antipsicóticos, corticosteroides, inmunosupresores) y también las personas con enfermedades autoinmunes o con factores de riesgo no incluidos en las escalas de cálculo de riesgo.
Intensificar el tratamiento en personas en prevención secundaria y primaria, utilizando de entrada dosis más altas de estatinas En la guía americana, las personas en prevención secundaria recibirán tratamiento intensivo excepto cuando no lo toleren o tengan más de 75 años.

En prevención primaria, proponen tratamientos más intensivos si tienen cLDL superiores a 190 mg / dL y también en los diabéticos y en caso de RCV superior al 7,5% y edad entre 40 y 75 años. El objetivo en la guía americana es conseguir reducciones del 50% o más del cLDL con el tratamiento intensivo, de entre el 30% y el 50% con el tratamiento de moderada intensidad y de menos del 10% con el tratamiento de baja intensidad . El tratamiento intensivo sólo se puede conseguir con atorvastatina 40 o 80 mg al día o rosuvastatina 20 mg / día.

En la guía del NICE se propone tratar
• con atorvastatina 20 mg / día todas las personas en prevención primaria y RCV> 10% ya todas las personas mayores de 85 años y
• con atorvastatina de 80 mg / día en prevención secundaria siempre y cuando se tolere; el objetivo terapéutico es conseguir reducciones del colesterol-no HDL de al menos el 40%.
Ampliar el tratamiento a grupos más amplios de población. La guía estadounidense propone tratar:
- Pacientes en prevención primaria y RCV a partir de 7,5% a los 10 años
- Los que tienen RCV entre el 5% y el 7,5% medidos con una nueva escala (el Pooled Cohorte Risk Assessment Equations, por población de entre 40 y 70 años).

Si la guía americana aplicara en Cataluña, un 24% más de la población con RCV entre el 5 y el 10% se trataría con estatinas (más de 900.000 personas) y también se incrementaría el riesgo de reacciones adversas.

La guía NICE propone estimar el RCV con el QRISK2 (población entre 25 y 84 años) y sitúa el punto de corte en el 10%.
Cabe decir que estas escalas sobreestiman el riesgo en nuestra población (en muchos casos, el doblan o casi).
Se trata según el RCV  y se abandona la decisión de tratar en base a niveles de cLDL con otros factores de riesgo.
Deja de fijarse un umbral de colesterol total y el cLDL como objetivo terapéutico.
En la guía estadounidense, el objetivo es la reducción de menos del 30% entre el 30 y el 50% o más del 50% del cLDL según se trate de tratamiento de baja, moderada o elevada intensidad.
En la guía del NICE en prevención secundaria se persigue una reducción de al menos el 40% del colesterol-no HDL.
Se propone el tratamiento con estatinas y prácticamente se descartan los otros hipolipemiantes actualmente disponibles para considerar la relación beneficio / riesgo desfavorable (fibratos, resinas, ezetimiba).

• Se dan recomendaciones sobre el seguimiento de los pacientes tratados y cómo prevenir y tratar reacciones adversas de Estados nas, especialmente las miopatías y hepatopatías.
  Repercusiones en la práctica clínica
Es prioritaria la revisión y publicación de la nueva versión de la Guía de colesterol y riesgo coronario (el actualmente publicada es de 2009) y que se dirima si las recomendaciones adoptadas recientemente en las guías americanas y del NICE deben ser extrapoladas punto por punto en nuestra población o si, por el contrario, procede subrayar las áreas de incertidumbre y aquellas en las que sí sabemos que hay que hacer un tratamiento más agresivo (como podrían ser los síndromes coronarios agudos recientes).
En la nueva revisión habrá que tener presentes los siguientes puntos:
  1. El beneficio del tratamiento no es el mismo en todos los grupos de pacientes. Así el número necesario a tratar durante 5 años para evitar un infarto es de 555 en prevención primaria y RCV <5% a 10 años, de 357 si el RCV está entre el 10 y el 20% y de 196 en prevención secundaria.
  2. El beneficio del tratamiento puede no ser el mismo en todos los subgrupos de pacientes en prevención secundaria. El colesterol es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y el beneficio se ha demostrado preferentemente en la prevención de la enfermedad coronaria isquémica (aguda o crónica).
    • No se extrapolar las recomendaciones de tratamiento en otras situaciones clínicas (enfermedad cerebro-vascular, enfermedad arterial periférica ...), ya que esto llevaría a intensificar el tratamiento con estatinas cuando casi no tenemos información de los beneficios y no se han probado diferentes estrategias de tratamiento. Así, el estudio SPARCL en prevención de enfermedad cerebrovascular prueba atorvastatina 80 mg respecto a placebo, pero no evalúa el beneficio del tratamiento con estatinas a dosis más bajas.
    • Asimismo, la eficacia del tratamiento intensivo con dosis altas de estatinas se ha visto sobre todo en personas con síndrome coronario agudo, mientras que no queda clara en personas con enfermedad isquémica crónica que no han presentado nuevos acontecimientos, ya que la reducción en el número de eventos cardiovasculares puede contrarrestarse por un aumento de reacciones adversas (miopatías, hepatopatías o diabetes) y fue incluso desfavorable en algunos grupos de personas como las mujeres.
  3. Las reacciones adversas por estatinas son más frecuentes en la práctica clínica habitual que en el contexto de los ensayos clínicos y aumentan con la dosis administrada y la edad de los pacientes.
    • Así, se ha estimado que tratando 345 hombres con RCV del 7,5% se evita un caso de infarto pero se producen 3 casos adicionales de miopatía y 2 de hepatitis.
    • Las reacciones adversas leves y sutiles pueden confundirse con síntomas y cuadros clínicos frecuentes (insomnio, deterioro cognitivo, fatiga, caídas, cataratas, debut de una diabetes ...), pueden pasar desapercibidas pero interferir notablemente en la calidad de vida del paciente.
  4. La mayor parte de datos sobre el beneficio del tratamiento hipolipemiante proviene de poblaciones con RCV mucho más altas que la nuestra y no hay ensayos que hayan incluido sólo población del sur de Europa o bien los resultados han sido negativos y no se han publicado.
  5. El lugar en terapéutica de fibratos, resinas y ezetimiba es residual para considerar su relación beneficio / riesgo desfavorable. Ezetimiba, en el ensayo IMPROVE-IT, muestra una pequeña reducción de eventos cardiovasculares (sobre todo coronarios) después de 7 años de tratamiento cuando se añade a simvastatina 40 mg / día. Cabe decir que la magnitud del beneficio es muy inferior a la observada para atorvastatina 80 mg / día versus pravastatina 40 mg / día en el estudio PROVE-IT-TIMI (reducción absoluta del 2% a los 7 años versus el 3,9 % a los 2 años) y, por estos motivos y por lo que se comenta en el artículo "To add ezetimibe, really IMPROVE-IT?", en estos momentos añadir ezetimiba a una estatina es una alternativa de tratamiento menos efectiva y eficiente que doblar la dosis de estatinas.

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