El Otoblog. Sobre audífonos y amplificadores de sonido: entre curioso y peligroso.

http://elotoblog.blogspot.com.es/2015/11/sobre-audifonos-y-amplificadores-de.html 

Los que sois más o menos de mi edad os acordaréis del famoso anuncio del Whisper Xl, pues parece ser que el digno sucesor es el Silver Sonic XL: "...podrás escuchar sonidos que otras personas no pueden, y escuchar claramente conversaciones desde el otro lado de la habitación...".

En los últimos meses he visto a tres pacientes con pérdida auditiva que llevaban un amplificador de sonido. Los tres pacientes estaban relativamente contentos con el dispositivo, lo usaban a diario y no podían comprarse un audífono por motivos económicos. Me pareció CURIOSO a la vez que PELIGROSO.

Amplificador de sonido

Los mayores usuarios de audífonos son las personas mayores. La pérdida de audición relacionada con el envejecimiento suele instaurarse de manera gradual, y a veces ellos mismos no son conscientes de su problema auditivo. De ahí que muchos rechacen la adaptación de audífono. CURIOSO me pareció, porque estos pacientes que sí estaban motivados a adaptarse un audífono (pero lamentablemente no podían), "iban bien" con amplificador. De ahí que ser conscientes de la necesidad de mejorar su audición y la motivación, sean factores muy importante a la hora de comenzar una adaptación protésica.

PELIGROSO me pareció, porque muchos de estos amplificadores están engañosamente publicitados en internet como audífonos, cuando la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa de las diferencias entre audífonos y amplificadores de sonido. Aunque de apariencia puedan ser similares, únicamente los audífonos están indicados para compensar las pérdidas auditivas.

Un amplificador de sonido hace eso, amplificar el sonido en ciertas situaciones, pero NO están indicados en el déficit auditivo. Podemos usarlos para escuchar la tele cuando alguien duerme, por ejemplo, o para escuchar sonidos durante la caza o la observación de aves. Son dispositivos mucho menos complejos en tecnología y tienen menos funcionalidades que los audífonos. La normativa a la que están sujetos es la de los aparatos electrónicos.

Un audífono es más que un amplificador de sonido. El audífono convierte la señal acústica recibida por un micrófono, en señal electrónicamente tratada por un procesador, y envía la señal de vuelta de forma amplificada a través de un transductor al sistema auditivo. La señal que emite el audífono es totalmente individualizada a la pérdida auditiva, y la adaptación se lleva a cabo por un profesional sanitario. Los audífonos son productos sanitarios, y tanto los dispositivos como los establecimientos en los que se venden o adaptan están sujetos a la normativa correspondiente.

Audífono

Después de realizar un diagnóstico etiológico y clínico, la indicación de uso de un audífono es responsabilidad del otorrino. El trabajo del audioprotesista comienza con la recepción del paciente que proviene del otorrino. Después de una valoración indidualizada, en la que se realizarán también pruebas auditivas, el audioprotesista ofrecerá la solución auditiva más adecuada para cada paciente. Se tiene en cuenta el grado y tipo de hipoacusia, las características del paciente, su entorno social y las preferencias estéticas, entre otras cosas. A parte de ser adecuado a la pérdida auditiva, tiene que ser práctico y manejable para su edad, y a ser posible estético. 

El proceso de adaptación de un audífono puede durar meses, y la verdad es que no termina nunca, porque va a necesitar revisiones y controles de eficacia periódicos. Y otro aspecto es que la situación auditiva del paciente puede cambiar con los meses o los años, y necesitará reprogramaciones.

Podrías estar haciéndote algunas de estas preguntas: 

"Pero es que son tan parecidos y tan baratos...."
"¿Y qué daño pueden hacer? ¿Y por qué no valen?"
"Con lo que ha evolucionado la tecnología..."

Continuará...

REFERENCIAS:

• Boletín de la AEMPS: Audífonos versus amplificadores de sonido.
• L.A. Vallejo L. G-C. Otologia / Otology. Editorial Medica Panamericana Sa de; 2011. 
• Libro blanco sobre la presbiacusia. CEIG.

Deprescripción de IBPs

 Fuente: Gerencia de Atención Primaria de Zamora - SACYL

Los IBP constituyen uno de los grupos farmacológicos cuyo consumo más se ha incrementado en los últimos años, posiblemente por una utilización inadecuada: muchas prescripciones se realizan en afecciones gástricas menores, en situaciones clínicas no justificadas o se mantienen en el tiempo de forma indefinida sin revaluación periódica de su continuidad.

La Gerencia de Atención Primaria de Zamora ha diseñado una estrategia para impulsar la deprescripción de IBP en pacientes asintomáticos sin indicación clara de tratamiento y aquellos en los que, aun teniendo una indicación adecuada, la duración del tratamiento excede las recomendaciones establecidas. Para ello se ha enviado a cada médico del área el siguiente informe:

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REVISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA: INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Actualmente se encuentran financiados a cargo del Sistema Nacional de Salud cinco inhibidores de la bomba de protones (IBP): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol, constituyendo uno de los grupos farmacológicos cuyo consumo más se ha incrementado en los últimos años, posiblemente por una utilización inadecuada: muchas prescripciones se realizan en afecciones gástricas menores, en situaciones clínicas no justificadas o se mantienen en el tiempo de forma indefinida sin reevaluación periódica de su continuidad.

1.- INDICACIONES

Las indicaciones y duración de tratamiento autorizadas actualmente para los IBP son:

Su  uso  está  claramente  justificado  en  la  prevención  de  la  gastropatía  originada  por  el tratamiento  con  AINE  en  pacientes  con  factores  de  riesgo  de  sangrado:  edad  >  65  años, antecedentes  de  úlcera  péptica  o  complicaciones  gastrointestinales,  terapia  concomitante  con AAS a dosis antiagregantes, anticoagulantes, corticoides y/o ISRS, utilización de dosis elevadas de  AINE  durante  periodos  prolongados  de  tiempo  y  comorbilidad  grave  (cardiovascular,  renal, hepática, diabetes o hipertensión).

Entre los distintos IBP no hay diferencias relevantes en cuanto a eficacia y seguridad, por lo que se consideran intercambiables a dosis equipotentes por omeprazol, el más eficiente del grupo.

2.- REACCIONES ADVERSAS

Los IBP, ajustados a su indicación y duración apropiadas, son generalmente bien tolerados, sin embargo, pueden plantear problemas de seguridad sobre todo en tratamientos prolongados. 

Recientes estudios los relacionan con  efectos adversos, que aunque poco frecuentes, pueden ser potencialmente graves y de gran impacto dado su uso tan extendido, por lo que deben ser considerados, realizando una valoración beneficio-riesgo previa a la prescripción:

-  Riesgo  de  fracturas  óseas:  Pueden  aumentar  el  riesgo  de  fracturas  de  cadera,  muñeca  y columna vertebral  a dosis altas y en tratamientos superiores a un año, sobre todo en pacientes de edad avanzada o en presencia de otros factores de riesgo de fractura¹.

- Infecciones: El aumento del pH gástrico se ha asociado con mayor sobrecrecimiento de la flora bacteriana  gastrointestinal,  aumentando  el  riesgo  de  infecciones  por  Cl.  difficile  y  neumonía comunitaria ocasionada por la invasión pulmonar por microaspiración^2,3.

- Hipomagnesemia⁴: en algunos casos graves (tetania, arritmias y convulsiones). 

- Cáncer gástrico⁵: Aún no se ha establecido una relación causal.

 - Hipersecreción ácida de rebote: tras la interrupción brusca de la terapia antisecretora después de un periodo prolongado de tratamiento⁵. 

- Incremento del riesgo cardiovascular: riesgo de infarto de miocardio en pacientes con reflujo gastroesofágico y riesgo de mortalidad cardiovascular con independencia del uso de clopidogrel⁶.

- Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA): Una reciente evaluación europea sugiere la posible asociación entre la administración de IBP y la aparición de LECSA.

3.-  INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

-  Benzodiacepinas:  Los  IBP  pueden  aumentar  los  niveles  séricos  de  las  benzodiacepinas, excepto de lorazepam u oxazepam.

- Anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina): no es necesario cambiar el omeprazol por otro IBP, sólo ajustar la dosis del anticoagulante según el valor del INR.

- Clopidogrel: Dado que la evidencia continúa sin ser concluyente, se debería valorar de manera individual la necesidad de asociar el IBP al tratamiento antiagregante en el contexto de la doble antiagregación, según los factores de riesgo de hemorragia digestiva alta.

- Levotiroxina: El IBP puede afectar a la eficacia de levotiroxina, por lo que se recomienda tomar levotiroxina 1 hora antes o 4 horas después de la administración del IBP.

- Fármacos con absorción dependiente del pH: Pueden perder eficacia: sales de hierro, calcio, bisfosfonatos, vitamina B12, posaconazol, ketoconazol, erlotinib, micofenolato de mofetilo y atazanavir. Su uso con nelfinavir está contraindicado. 

4.- DEPRESCRIPCIÓN

Serán candidatos a la retirada de IBP: pacientes asintomáticos sin indicación clara de tratamiento y aquellos en los que, aun teniendo una indicación adecuada, la duración del tratamiento excede las recomendaciones establecidas.

Dentro de las posibles pautas de deprescripción, existen dos que son las más extendidas: (1) reducir la dosis de IBP un 50% cada 1 ó 2 semanas y una vez alcanzado el 25% de la dosis inicial, si no hay síntomas de rebote, retirar definitivamente; (2) aumentar el intervalo de la dosis pautada cada 48-72 horas.

Conclusiones

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Informe mensual sobre Medicamentos de Uso Humano y Productos Sanitarios. Marzo 2012. AEMPS.

2.-  Johnstone  J,  Nerenberg  K,  Loeb  M.  Meta-analysis:proton  pump  inhibitor  use  and  the  risk  of  comunitu-acquired pneumonia. Aliment Phamacol Ther 2010;31:11165-77

3.- Proton Pump Inhibitors (PPis) Drug Safety Communication: Clostridium Difficile-Associated Diarrhea (CDAD) can be associated with stomach acid drugs. FDA U.S. Food and Drug Administration. 2012:1

4.-  Riesgo  de  hipomagnesemia  asociado  a  los  IBP.  Nota  informativa  AEMPS.  Referencia:  MUH  (FV),  27/2011. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/ seguridad/2011/docs/NI-MUH_27-2011.pdf

5.- Madridejos R. IBP y el balance riesgo/beneficio. Butlletí d´informació terapèutica. Generalitat de Catalunya. 2013;24.

6.- Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, et al. Proton pump inhibitor usage and the risk of myocardial infarction in the general population. PLoS ONE. 2015;10:e0124653.

Autores: Alfonso Díaz Madero FAP Zamora y María Jesús Hernández Arroyo. Gerencia de Atención Primaria de Zamora.

Ficheros disponibles

Revisión Farmacoterapéutica SFAPZA_IBP

FMC. Efectos adversos de la quimioterapia, las terapias dirigidas contra el cáncer y la hormonoterapia: ¿qué debe saber el médico de familia?.

http://www.fmc.es/es/efectos-adversos-quimioterapia-las-terapias/articulo/90444636/#.VlwrKsl6EpM
Puntos clave

•  Los profesionales de atención primaria juegan un papel fundamental en la prestación de cuidados a los pacientes que padecen o han superado un cáncer.
  
• El seguimiento de los pacientes que han padecido un cáncer requiere de un abordaje multidisciplinario y de una adecuada coordinación entre niveles asistenciales, con circuitos y protocolos consensuados.
  
• Para tratar la fatiga relacionada con el cáncer se recomienda realizar ejercicio físico moderado.
  
• Las terapias dirigidas se asocian muy frecuentemente con toxicidad cutánea en forma de erupciones acneiformes, xerosis y reacciones de hipersensibilidad.
  
• La neuropatía periférica inducida por quimioterapia se asocia principalmente a los platinos y se presenta con una afectación sensitiva, simétrica y distal.
  
• Los tratamientos sistémicos suponen un incremento del riesgo cardiovascular por lo que se deberían aplicar las recomendaciones de promoción y prevención cardiovascular en estos pacientes.
  
• Las gónadas son muy sensibles a la quimioterapia y puede suponer infertilidad en el futuro.
  
• Los problemas sexuales más frecuentes en los pacientes oncológicos son disfunción eréctil en los hombres, dispareunia en las mujeres y pérdida de libido en ambos.
  
• Los inhibidores de aromatasa, la terapia de deprivación androgénica y los análogos de gonadotrofinas suponen un elevado riesgo de desarrollar osteoporosis, que debe ser evaluada, prevenida y tratada.
  
•  Las mutaciones genéticas derivadas del tratamiento y el historial de factores de riesgo de cáncer favorecen la aparición de segundas neoplasias primarias.
  

FMC. Monoartritis aguda

• Puntos clave
  • La principal causa de artritis en nuestro medio es la artritis por microcristales y la artritis séptica, seguida de las de origen traumático y artritis reumatoide, según las series.
  
  
• • Ante el primer episodio de monoartritis aguda, como primera medida se ha de realizar el análisis de líquido sinovial, siempre que sea posible, para llegar al diagnóstico causal.
  
  
• • Ante la mínima sospecha de artritis séptica, se debe derivar al paciente a urgencias hospitalarias, para iniciar un diagnóstico y tratamiento antibiótico empírico precoz que disminuyan la morbimortalidad de esta patología.
  
  
• • El tratamiento de las artritis inflamatorias se basa en inmovilización de la articulación, frío local y antiinflamarorios no esteroideos. Los corticoides orales o intraarticulares se reservan para los casos de intolerancia a los anteriores.
  
  
• • No se ha demostrado que la colchicina tenga mayor eficacia que los antiinflamatorios no esteroideos, y sin embargo, sí que produce mayores efectos secundarios, por lo que su uso hoy en día está limitado si los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados o no son eficaces.
  http://www.elsevierinstituciones.com/ei/ctl_servlet?_f=1012&id_articulo=90444639

Mi propiolio. Repaso de la escabiosis (sarna)

https://mipropiolio.wordpress.com/2015/11/29/escabiosis/
En mi última guardia atendí a un paciente con un cuadro clínico de prurito y alguna lesión que me hizo sospechar escabiosis (sarna). Hacía tiempo que no me planteaba esa duda, así que hago un repaso.
La escabiosis de los humanos la causa el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Normalmente se transmite por contacto estrecho, piel con piel. Esta variedad solamente sobrevive y se reproduce en la piel del ser humano (la variedad de los perros puede transmitirse, pero no puede reproducirse en piel humana, por lo que el cuadro cede sin tratamiento), aunque es posible el contagio con ropa u otros fómites con presencia importante del ácaro, utilizados en los últimos 3 días por alguien afectado.


Debemos considerarlo siempre ante un cuadro de prurito sin otra causa aparente. Aunque su incidencia es mayor en situaciones de pobreza, hacinamiento, malas condiciones higiéticas, etc, no debemos descartarla en otros casos. Pueden presentarse brotes epidémicos en instituciones como colegios, hospitales, residencias de ancianos, campamentos, etc.
El parásito no es vector de enfermedades sistémicas. En este momento no es una Enfermedad de Declaración Obligatoria.

Cuadro clínico:

• Picor, que suele empeorar por la noche.
• Puede afectar a tronco (menos frecuente en la espalda) y extremidades, y es poco habitual en cara y cuero cabelludo (más en niños).
• Las lesiones son reactivas a los ácaros y sus productos (heces, huevos), por lo que pueden persistir síntomas unas 2-4 semanas tras eliminarlo. Igualmente, si es una primera infestación, las manifestaciones pueden tardar semanas en presentarse.
• Los surcos acarinos (ver foto) característicos (camino excavado por el ácaro en la piel, de 2 a 15 mm) son más frecuentes a los lados y entre los dedos, en los bordes de las manos y las caras flexoras de muñecas. No obstante, son más habituales lesiones papulares, eritematosas, a menudo escoriadas, en las localizaciones anteriores que además pueden verse adyacentes a mamilas (más en mujeres), zona periumbilical, cintura, y otras localizaciones (ver dibujo).
• Los nódulos escabióticos se ven más frecuentemente en el pene, ingles o axilas, y persisten varias semanas tras la erradicación, ya que se relacionan con la sensibilización alérgica al ácaro o a sus productos.
• Las sobreinfecciones estafilocócicas pueden complicar el diagnóstico.

Distribución de lesiones por escabiosis

Surco acarino. Fuente: pcds.org.uk/clinical-guidance/scabies#!prettyPhoto

Tratamiento y medidas complementarias:

• Primera elección: crema de Permetrina al 5% (Perme-cure 5% crema, Sarcop, ambas presentación de 40 o 70 gr). Sería categoría B en el embarazo (según Uptodate).
  

  Se aplica por toda la superficie corporal (exceptuando cuero cabelludo y cara), desde el cuello y zona retroauricular hacia abajo, frotando con las manos por todo el cuerpo sin dejar ninguna zona sin tratar; es necesario insistir en las zonas más afectadas, como los espacios entre los dedos de manos y pies, zona bajo las uñas, palmas y plantas, axilas e ingles, genitales externos y surco anal, respetando siempre las mucosas genital y anal.

  Se deja actuar durante unas 12 horas sin cambiarse de ropa (entre 8 y 14 horas para la permetrina, y 8 horas para el lindano), preferentemente durante la noche, lavándose después en la ducha hasta retirarlo completamente. Se recomienda utilizar agua fría o tibia, pues con el agua caliente la piel irritada puede escocer.

  Transcurridos 7 días se recomienda repetir el mismo tratamiento por segunda vez para asegurar la curación (aunque otros autores sólo indican esta medida si se observan parásitos vivos en las lesiones).

• Alternativas:
  • Ivermectina oral: dosis única de 200 mg, repitiendo a las dos semanas, tiene una efectividad similar a permetrina, según CDC (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015).
  • Loción de lindano al 1%, que puede presentar neurotoxicidad, por lo que se desaconseja en menores de 2 años, mujeres gestantes o en la lactancia.
  • Loción acuosa de malation al 0,5%

Recomendaciones adicionales (debemos darlas por escrito):

• Los vestidos y ropas de cama y de aseo utilizados los días previos deben lavarse a alta temperatura (más de 50ºC), pudiendo utilizarse el lavado a máquina en ciclo caliente (puede complementarse con uso de secadora o planchado) o la limpieza en seco. Es recomendable cambiar todas estas ropas diariamente.
• Las prendas u otros objetos contaminados que no sean susceptibles de recibir esta limpieza pueden mantenerse durante una semana (al menos tres días) guardados en una bolsa de plástico bien cerrada, ya que a partir de 72 horas el parásito no es viable fuera del hombre (aunque puede ser más en ambiente frío y húmedo, sobre todo las hembras).
• Los pacientes deben ser advertidos para evitar el contacto corporal con otras personas hasta que ellos y sus parejas hayan completado el tratamiento y seguimiento de la enfermedad. Ello incluye la separación temporal del medio laboral cuando implica contacto corporal directo con otras personas, sobre todo en colectividades como hospitales, colegios, residencias de ancianos…, etc. Pueden volver al trabajo o el colegio al día siguiente del tratamiento.
• Evaluar a contactos estrechos, para valorar tratamiento (algunas fuentes recomiendan tratamiento simultáneo de contactos estrechos, incluso asintomáticos, aunque no hay estudios de buena calidad que confirmen la eficacia de esta práctica)