Autor: Salzman C, Glick I, Keshavan M Journal of Psychopharmacology 30(6): 653-655, Dic 2010
Introducción
En los últimos años se establecieron algunas pautas básicas para ayudar a los médicos generales en la prescripción de drogas psicotrópicas; los “Diez Mandamientos en Psicofarmacología” y las “perlas de la enseñanza” son algunos ejemplos. Aunque éstas y otras guías han sido de utilidad en el ámbito de la práctica rutinaria, su aplicación sigue siendo subóptima.
En la literatura médica se dispone también de algoritmos de prescripción y guías elaboradas por paneles de expertos, para ser usadas en el proceso de aprendizaje del uso de los psicofármacos. Cada año, el American College of Neuropsychopharmacology establece recomendaciones en este sentido; la American Society of Clinical Psychopharmacology también creó un algoritmo para la indicación de los psicofármacos por los médicos generales.
Los siete errores de la psicofarmacología
A pesar de los intentos mencionados, en muchos casos, los patrones de utilización de los psicofármacos siguen siendo inadecuados. Algunos aspectos en particular o los llamados por los autores “los siete pecados” merecen atención especial, ya que su consideración apropiada podría ayudar a reducir errores frecuentes y riesgosos detectados en sus largas trayectorias dedicadas a la enseñanza.
Los expertos hacen hincapié, sin embargo, en el hecho de que estos enunciados se basan por completo en su experiencia, pero no en investigaciones específicas. Además reconocen que la lista no es completa y que otros educadores, clínicos e investigadores podrían crear pautas diferentes. No obstante, en su opinión, estos siete puntos podrían representar un buen inicio para mejorar la prescripción de las drogas psiquiátricas en la práctica diaria.
Las tres “D”
Diagnóstico
Antes de indicar cualquier tratamiento se debe efectuar una evaluación diagnóstica completa, de modo de evitar prescripciones inapropiadas y posibles interferencias de los fármacos en el proceso diagnóstico. En este sentido, los expertos advierten sobre la necesidad de utilizar no sólo los criterios diagnósticos propuestos en el Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders; por ejemplo se deben considerar los patrones sintomáticos, los antecedentes personales y familiares, la evolución, la sintomatología anterior y las características étnicas, entre otros aspectos.
No siempre la “falta de felicidad” indica depresión y necesidad de tratamiento antidepresivo, al igual que no todas las “preocupaciones” reflejan un trastorno de ansiedad. Asimismo, no todas las anormalidades del pensamiento son sinónimo de manía y no todos los trastornos de la memoria o del juicio representan esquizofrenia.
Dosis
Por lo general, la falta de respuesta adecuada y los efectos adversos excesivos se relacionan con la dosis. La respuesta al tratamiento se vincula con las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas entre los enfermos. Los profesionales deben tener en mente que algunos pacientes pueden requerir dosis muy inferiores a las recomendadas, en tanto que otros necesitan dosis superiores. La identificación de la dosis correcta, en cada paciente, es un proceso complejo, en el cual, la relación con el enfermo y sus familiares asume un papel decisivo.
Duración
No es infrecuente que los esquemas terapéuticos se interrumpan o modifiquen antes del período necesario de prueba. También es común que la terapia se abandone prematuramente, cuando los síntomas mejoran, un fenómeno que puede asociarse con recaídas. De hecho, la mayoría de los trastornos del eje I tienen una evolución crónica, de modo que el tratamiento, en la dosis apropiada, debe mantenerse por períodos prolongados (meses, años o, incluso, de por vida), para evitar las recidivas.
Tratamiento con múltiples fármacos
La respuesta parcial es un fenómeno habitual, a pesar de que se indiquen los mejores fármacos psiquiátricos. Por este motivo, muchos enfermos deben ser tratados con dos o tres drogas con el objetivo de lograr la respuesta completa. En este sentido se debe tener en cuenta que la utilización de más de una droga de la misma clase terapéutica puede ser útil en algunas ocasiones; en general, este abordaje no sólo no se asocia con mejor evolución, sino que puede incrementar considerablemente el riesgo de efectos adversos.
Por lo tanto, en la mayoría de los casos es necesaria la combinación de fármacos psicotrópicos de diferentes clases. Sin embargo, no es infrecuente que cuando se indica un nuevo medicamento, la droga que estaba utilizando el enfermo no se interrumpa, lo cual lleva al tratamiento innecesario con varios fármacos y a un mayor riesgo de efectos adversos.
Falta de conocimiento acerca de los antecedentes psicológicos y del contexto del enfermo
La prescripción de agentes psicotrópicos es un arte y una ciencia; parte del arte consiste en conocer y comprender las experiencias de vida del paciente, y no sólo considerar los síntomas. Es común que los enfermos evolucionen más favorablemente cuando el profesional evalúa todos estos aspectos, con ellos y sus familiares. Si bien este concepto no significa que todo tratamiento con psicofármacos debe indicarse en simultáneo con psicoterapia, para al menos ocho trastornos del eje I, la terapia combinada se asocia con mejor evolución, respecto de cada una de las modalidades terapéuticas por separado. Obviamente, las decisiones apropiadas no pueden tomarse en los quince minutos habituales que se dedican a cada consulta.
Una mejor vida no siempre se logra con la “química”
Lamentablemente, las drogas no representan la solución para todos los problemas de los enfermos. La depresión, la preocupación, la inquietud y los trastornos del sueño no siempre indican depresión, ansiedad, agitación o insomnio, respectivamente. Asimismo, no todos los enfermos que refieren baja autoestima deben ser tratados con antidepresivos y no todos los pacientes con comportamiento exuberante deben recibir estabilizadores del estado de ánimo. De la misma manera, no todos los sujetos con dificultades para la concentración o de la memoria necesitan estimulantes.
Falta de comunicación con otros profesionales
El paciente debe ser evaluado globalmente, lo cual implica conocer las enfermedades intercurrentes y los medicamentos que utiliza. En la práctica actual, el tiempo de la consulta no suele ser suficiente para recoger toda esta información.
Falta de comunicación con el personal de la salud y los familiares
La información que aportan las personas cercanas al enfermo es fundamental para prescribir correctamente el tratamiento con psicofármacos. Este aspecto, sin dudas, es crucial en el contexto de la asistencia de enfermos con trastornos cognitivos, manía, narcisismo y trastorno limítrofe de la personalidad, ya que en todas estas situaciones, la referencia de los antecedentes, por parte de los enfermos, puede ser inexacta.
Otros pacientes (por ejemplo los sujetos con esquizofrenia) no reconocen que su comportamiento social es anormal y describen incorrectamente los síntomas. Sin duda, los enfermos con adicción a drogas ilícitas distorsionan o niegan su realidad y sus manifestaciones clínicas. El temor por la estigmatización es otro factor que contribuye a los errores diagnósticos.
Falta de actualización médica
La actualización continua, a partir de fuentes apropiadas (y no sólo con los suplementos educativos que acerca la industria farmacéutica), es decisiva. En este sentido, el profesional debe analizar de manera crítica los estudios para interpretar correctamente los resultados referidos.
Conclusiones
Se deben considerar los factores mencionados con el objetivo de optimizar la prescripción de agentes psicotrópicos en la agitada práctica de la medicina actual. Los fármacos son de mucha ayuda, de modo que su uso debe ser óptimo.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica
En los últimos años se establecieron algunas pautas básicas para ayudar a los médicos generales en la prescripción de drogas psicotrópicas; los “Diez Mandamientos en Psicofarmacología” y las “perlas de la enseñanza” son algunos ejemplos. Aunque éstas y otras guías han sido de utilidad en el ámbito de la práctica rutinaria, su aplicación sigue siendo subóptima.
En la literatura médica se dispone también de algoritmos de prescripción y guías elaboradas por paneles de expertos, para ser usadas en el proceso de aprendizaje del uso de los psicofármacos. Cada año, el American College of Neuropsychopharmacology establece recomendaciones en este sentido; la American Society of Clinical Psychopharmacology también creó un algoritmo para la indicación de los psicofármacos por los médicos generales.
Los siete errores de la psicofarmacología
A pesar de los intentos mencionados, en muchos casos, los patrones de utilización de los psicofármacos siguen siendo inadecuados. Algunos aspectos en particular o los llamados por los autores “los siete pecados” merecen atención especial, ya que su consideración apropiada podría ayudar a reducir errores frecuentes y riesgosos detectados en sus largas trayectorias dedicadas a la enseñanza.
Los expertos hacen hincapié, sin embargo, en el hecho de que estos enunciados se basan por completo en su experiencia, pero no en investigaciones específicas. Además reconocen que la lista no es completa y que otros educadores, clínicos e investigadores podrían crear pautas diferentes. No obstante, en su opinión, estos siete puntos podrían representar un buen inicio para mejorar la prescripción de las drogas psiquiátricas en la práctica diaria.
Las tres “D”
Diagnóstico
Antes de indicar cualquier tratamiento se debe efectuar una evaluación diagnóstica completa, de modo de evitar prescripciones inapropiadas y posibles interferencias de los fármacos en el proceso diagnóstico. En este sentido, los expertos advierten sobre la necesidad de utilizar no sólo los criterios diagnósticos propuestos en el Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders; por ejemplo se deben considerar los patrones sintomáticos, los antecedentes personales y familiares, la evolución, la sintomatología anterior y las características étnicas, entre otros aspectos.
No siempre la “falta de felicidad” indica depresión y necesidad de tratamiento antidepresivo, al igual que no todas las “preocupaciones” reflejan un trastorno de ansiedad. Asimismo, no todas las anormalidades del pensamiento son sinónimo de manía y no todos los trastornos de la memoria o del juicio representan esquizofrenia.
Dosis
Por lo general, la falta de respuesta adecuada y los efectos adversos excesivos se relacionan con la dosis. La respuesta al tratamiento se vincula con las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas entre los enfermos. Los profesionales deben tener en mente que algunos pacientes pueden requerir dosis muy inferiores a las recomendadas, en tanto que otros necesitan dosis superiores. La identificación de la dosis correcta, en cada paciente, es un proceso complejo, en el cual, la relación con el enfermo y sus familiares asume un papel decisivo.
Duración
No es infrecuente que los esquemas terapéuticos se interrumpan o modifiquen antes del período necesario de prueba. También es común que la terapia se abandone prematuramente, cuando los síntomas mejoran, un fenómeno que puede asociarse con recaídas. De hecho, la mayoría de los trastornos del eje I tienen una evolución crónica, de modo que el tratamiento, en la dosis apropiada, debe mantenerse por períodos prolongados (meses, años o, incluso, de por vida), para evitar las recidivas.
Tratamiento con múltiples fármacos
La respuesta parcial es un fenómeno habitual, a pesar de que se indiquen los mejores fármacos psiquiátricos. Por este motivo, muchos enfermos deben ser tratados con dos o tres drogas con el objetivo de lograr la respuesta completa. En este sentido se debe tener en cuenta que la utilización de más de una droga de la misma clase terapéutica puede ser útil en algunas ocasiones; en general, este abordaje no sólo no se asocia con mejor evolución, sino que puede incrementar considerablemente el riesgo de efectos adversos.
Por lo tanto, en la mayoría de los casos es necesaria la combinación de fármacos psicotrópicos de diferentes clases. Sin embargo, no es infrecuente que cuando se indica un nuevo medicamento, la droga que estaba utilizando el enfermo no se interrumpa, lo cual lleva al tratamiento innecesario con varios fármacos y a un mayor riesgo de efectos adversos.
Falta de conocimiento acerca de los antecedentes psicológicos y del contexto del enfermo
La prescripción de agentes psicotrópicos es un arte y una ciencia; parte del arte consiste en conocer y comprender las experiencias de vida del paciente, y no sólo considerar los síntomas. Es común que los enfermos evolucionen más favorablemente cuando el profesional evalúa todos estos aspectos, con ellos y sus familiares. Si bien este concepto no significa que todo tratamiento con psicofármacos debe indicarse en simultáneo con psicoterapia, para al menos ocho trastornos del eje I, la terapia combinada se asocia con mejor evolución, respecto de cada una de las modalidades terapéuticas por separado. Obviamente, las decisiones apropiadas no pueden tomarse en los quince minutos habituales que se dedican a cada consulta.
Una mejor vida no siempre se logra con la “química”
Lamentablemente, las drogas no representan la solución para todos los problemas de los enfermos. La depresión, la preocupación, la inquietud y los trastornos del sueño no siempre indican depresión, ansiedad, agitación o insomnio, respectivamente. Asimismo, no todos los enfermos que refieren baja autoestima deben ser tratados con antidepresivos y no todos los pacientes con comportamiento exuberante deben recibir estabilizadores del estado de ánimo. De la misma manera, no todos los sujetos con dificultades para la concentración o de la memoria necesitan estimulantes.
Falta de comunicación con otros profesionales
El paciente debe ser evaluado globalmente, lo cual implica conocer las enfermedades intercurrentes y los medicamentos que utiliza. En la práctica actual, el tiempo de la consulta no suele ser suficiente para recoger toda esta información.
Falta de comunicación con el personal de la salud y los familiares
La información que aportan las personas cercanas al enfermo es fundamental para prescribir correctamente el tratamiento con psicofármacos. Este aspecto, sin dudas, es crucial en el contexto de la asistencia de enfermos con trastornos cognitivos, manía, narcisismo y trastorno limítrofe de la personalidad, ya que en todas estas situaciones, la referencia de los antecedentes, por parte de los enfermos, puede ser inexacta.
Otros pacientes (por ejemplo los sujetos con esquizofrenia) no reconocen que su comportamiento social es anormal y describen incorrectamente los síntomas. Sin duda, los enfermos con adicción a drogas ilícitas distorsionan o niegan su realidad y sus manifestaciones clínicas. El temor por la estigmatización es otro factor que contribuye a los errores diagnósticos.
Falta de actualización médica
La actualización continua, a partir de fuentes apropiadas (y no sólo con los suplementos educativos que acerca la industria farmacéutica), es decisiva. En este sentido, el profesional debe analizar de manera crítica los estudios para interpretar correctamente los resultados referidos.
Conclusiones
Se deben considerar los factores mencionados con el objetivo de optimizar la prescripción de agentes psicotrópicos en la agitada práctica de la medicina actual. Los fármacos son de mucha ayuda, de modo que su uso debe ser óptimo.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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