(PREEVID) ¿Está indicado mantener la profilaxis con HBPM en pacientes no quirúrgicos tras el alta hospitalaria?.

Tras la revisión de sumarios de evidencia^(1,2) y de guías de práctica clínica^(3,4,5,6), y al margen de situaciones clínicas muy concretas, como serían pacientes diagnosticados de determinado tipos de cáncer o mujeres gestantes en riesgo elevado de trombosis venosa en los que la continuidad de la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular(HBPM) es muy clara, no hay una pauta establecida para continuar con la profilaxis tras el alta de un ingreso hospitalario motivado por una patología médica. Si bien algunas guías recomiendan continuar con HBPM, si el paciente tiene que continuar con reposo o persiste la descompensación que provocó el ingreso; otras guías, en base a los resultados de ensayos clínicos  randomizados, sugieren no prolongar la tromboprofilaxis, al no haber sido demostrado un beneficio e incrementar el riesgo de sangrado.
El sumario de evidencia de profilaxis de trombosis venosa en pacientes hospitalizados por una causa médica, de Uptodate⁽¹⁾, sobre la duración de la profilaxis con heparina, señala que :

• Aunque no hay datos que sustenten la prolongación tras el alta hospitalario de la HBPM, "en nuestra experiencia" probablemente se beneficiará de la misma una población seleccionada, en concreto pacientes que continuarán con el reposo -sin posibilidad de andar-, o que mantienen ventilación mecánica. 
• La tromboprofilaxis con HBPM no se suele administrar en pacientes crónicamente inmovilizados en residencias de ancianos o en centros de cuidados crónicos.
• El grado de deambulación óptimo a partir del cual se reduce el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), se desconoce actualmente.
• Aunque están claros los beneficios de la prolongación de la profilaxis con HBPM, mas allá del alta hospitalaria, en algunos pacientes quirúrgicos (como los intervenidos de fractura de cadera); no hay datos que la apoyen en pacientes ingresados por una enfermedad médica aguda.
• Basados en un metaanálisis ⁽⁷⁾ y dado que en éste la tromboprofilaxis después del alta no mostró un beneficio, y sí que provocó un mayor riesgo de sangrado, no recomienda de rutina la prolongación de la profilaxis con HBPM en el momento del alta hospitalaria. El metaanálisis citado⁽⁷⁾ incluyó los resultados de tres ensayos clínicos que comparaban la tromboprofilaxis mantenida solo durante la estancia hospitalaria, con su prolongación durante más tiempo. Mantener la profilaxis tras el alta no se asoció a una reducción de las tasas de episodios de TVP sintomáticos, o asintomáticos, ni de la de embolismo pulmonar, ni de la mortalidad relacionada con trombosis venosa. Sin embargo  el riesgo de sangrado fue 2 o 3 veces más elevado cuando se prolongó la tromboprofilaxis (Número de casos necesario para dañar para presentar una hemorragia severa de 194).

El sumario  de Dynamed⁽²⁾ asume las recomendaciones de la guía de práctica clínica del "American College of Chest Physicians" de 2012 ⁽⁷⁾ que tras revisar la evidencia realizó una sugerencia en contra de ampliar la duración de la tromboprofilaxis con heparina más allá de la inmovilización del paciente o de la estancia aguda hospitalaria (Recomendación grado 2B)*
*Ver grado de recomendación en el texto completo de la guía.
Hemos identificado otras tres guías de práctica clínica que, aunque muy genéricas, aportan alguna referencia a la duración de la profilaxis en pacientes médicos ingresados en un hospital:

• La escocesa de SIGN, actualizada en 2010⁽⁴⁾ indica que la profilaxis con heparina en pacientes ingresados debe mantenerse un mínimo de 5 días, o hasta el alta hospitalaria y que la prolongación de la profilaxis, quizás pudiera estar indicada en pacientes con una enfermedad continuada e inmovilidad. 
• Una guía australiana publicada en 2014⁽⁵⁾ señala que, en el momento del alta debe valorarse de nuevo la necesidad de continuar con la profilaxis y que la decisión variará en función del estado clínico del paciente y su movilidad; aunque no aporta indicaciones concretas sobre su duración.
• De acuerdo con la adaptación de las recomendaciones de tromboprofilaxis en la Región de Murcia, de  2014⁽⁶⁾:
  • La continuidad de la profilaxis farmacológica tras el alta hospitalaria se valorará en pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con quimioterapia y corticoides o en tratamiento con lenalidomida o talidomida (mientras estén en tratamiento con estos fármacos y el riesgo de sangrado sea bajo).
  • En pacientes que ingresan por Ictus, que cumplen criterios y comienzan profilaxis con HPBM se señala que se debe continuar con la profilaxis "hasta que la situación aguda haya pasado y el paciente esté estabilizado".

Referencias (7):

1. Pai M, Douketis JD. Prevention of venous thromboembolic disease in acutely ill hospitalized medical adults. This topic last updated: Jul 28, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
2. Dynamed. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis for medical patients. Updated 2015 Aug. [Consultado en www.ebscohost.com/dynamed el 4 de septiembre de 2015].
3. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, Cook DJ, Balekian AA, Klein RC, Le H, Schulman S, Murad MH. Prevention of VTE in nonsurgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-226S. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 07/09/2015]
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 07/09/2015]
5. Clinical Excellence Commission.Prevention of Venous Thromboembolism. Ministry of Health, NSW. Sept 2014. [Texto Completo] [Consulta: 07/09/2015]
6. Grupo para la Prevención Primaria de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (PRETEV) de la Región de Murcia. Adaptación de recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad tromboembólica venosa al ámbito hospitalario de la Región de Murcia. Subdirección General de Calidad Asistencial - Servicio Murciano de Salud. Consejería de Sanidad y Política Social, 2014. [Texto Completo] [Consulta: 07/09/2015]
7. Sharma A, Chatterjee S, Lichstein E, Mukherjee D. Extended thromboprophylaxis for medically ill patients with decreased mobility: does it improve outcomes? J Thromb Haemost. 2012 Oct;10(10):2053-60. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 07/09/2015]