Fármacos para el sistema cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal. Sesión DICAF.

Pharm Letter 2014; Lib. XVI n10: 93-100
Con el propósito primordial de identificar problemas farmacoterapéuticos y realizar intervenciones preventivas en el ámbito de la atención primaria y la farmacia comunitaria, se presenta en este capítulo del curso de "Farmacoterapia del paciente con Insuficiencia renal" información contrastada sobre síntomas de lesión renal, contraindicaciones, precauciones, monitorización y ajuste de dosis de diversos antihipertensivos utilizados por pacientes con deterioro de la función renal.
En este resúmen nos hemos limitado a presentar los ajustes de dosis necesarios de diferentes fármacos antihipertensivos en pacientes con insuficiencia renal:
IECAs:
Captopril
* Insuficiencia renal leve (CLcr entre 41-90 ml/minuto/1,73 m2): La dosis inicial es de 25-50 mg/24 horas, y la máxima de 150 mg/24 horas.
* Insuficiencia renal moderada(CLcr entre 21-40 ml/minuto/1,73 m2): La dosis inicial es de 25 mg/24 horas, y la máxima de 100 mg/24 horas.
* Insuficiencia renal grave(CLcr entre 10-20 ml/minuto/1,73 m2): La dosis inicial es de 12,5 mg/24 horas, y la máxima de 75 mg/24 horas.
* Anéfricos (CLcr menor de 10 ml/minuto/1,73 m2): La dosis inicial es de 6,25 mg/24 horas, y la máxima de 37,5 mg/24 horas.
Enalapril
En pacientes con insuficiencia renal puede ser necesario un reajuste posológico según la funcionalidad renal: * Insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 31-80 ml/minuto): La dosis oral inicial es de 5-10 mg/24 horas.
* Insuficiencia renal grave (CLcr entre 11-30 ml/minuto): La dosis oral inicial es de 2,5 mg/24 horas.
* Anéfricos (CLcr menor de 10 ml/minuto): La dosis oral inicial en los días de diálisis es de 2,5 mg/24 horas porque el enalapril se elimina por la diálisis; los días en los que no haya diálisis se ajustará la dosis según la respuesta clínica observada en el paciente.
Fosinopril
Se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz y ajustar la posología en función del grado de funcionalidad renal.
Lisinopril
En pacientes con insuficiencia renal puede ser necesario un reajuste posológico según la funcionalidad renal:
* Insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 31-80 ml/minuto): Se recomienda una dosis inicial de 5-10 mg/24 horas.
* Insuficiencia renal grave (CLcr entre 10-30 ml/minuto): La dosis inicial debe ser de 2,5-5 mg/24 horas.
* Anéfricos (CLcr menor de 10 ml/minuto): La dosis inicial debe ser de 2,5 mg/24 horas, aumentándose si fuera necesario hasta un máximo de 40 mg/24 horas. En pacientes con alto riesgo de sufrir insuficiencia renal transitoria se recomienda comenzar el tratamiento con las dosis más bajas, interrumpiendo previamente el tratamiento con diuréticos, y extremar las precauciones al aumentar la posología-.
Ramipril
* En pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (CLcr entre 20-50 ml/minuto/1,73 m2) se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 1,25 mg/24 horas, hasta un máximo de 5 mg/24 horas.
* En pacientes con alto riesgo de sufrir esta insuficiencia renal transitoria se recomienda comenzar el tratamiento con las dosis más bajas, interrumpiendo previamente el tratamiento con diuréticos, y extremar las precauciones al aumentar la posología. Dosis diaria máx.. 5 mg si GFR 30–60 mL/minuto/1.73 m2; dosis inicial 1.25 mg una vez al día (sin exceder de 5 mg diarios) si GFR 10–30 mL/minuto/1.73 m2; máx. La dosis inicial de 1.25 mg una vez al día (sin pasar de 2.5 mg diarios) si GFR < 10 mL/minuto/1.73 m2.
Antagonistas de angiotensina II:
Candesartan
Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis máxima de 4 mg/24 horas. Esta dosis podrá ajustarse de manera progresiva en función de la respuesta clínica obtenida y de la tolerabilidad del paciente. Existen datos muy limitados sobre la seguridad y eficacia en pacientes con insuficiencia renal muy grave o terminal (CLcr menor a 15 ml/min.).
Eprosartan
Se recomienda no sobrepasar la dosis de 600 mg/24 horas en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (CLcr inferior a 60 ml/minuto. La mitad de la dosis en GFR menor de 60 mL/minuto/1.73 m2).
Irbesartán
En pacientes con insuficiencia renal y sometidos a hemodiálisis es aconsejable iniciar el tratamiento con dosis de 75 mg/24 horas. Es aconsejable empezar con dosis inferiores en insuficiencia renal.
Losartán
En pacientes con insuficiencia renal severa o en los sometidos a hemodiálisis (CLcr menor a 20 ml/minuto) se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis máxima de 25 mg/24 horas. Usar dosis más pequeñas en IR. Por el contrario, no es necesario un reajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 20-90 ml/minuto).
Olmesartán
Se recomienda una dosis máxima de 20 mg/24 horas en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 20-60 ml/minuto).
Telmisartán
Se debe ajustar si CLcr
Valsartán
No es necesario reajustes en pacientes con CLcr > 10 ml/min. No se ha evaluado la seguridad y eficacia en niños y adolescentes a partir de 6 años con insuficiencia renal grave (CLcr < 30 ml/min.) o hemodiálisis.
Inhibidores de renina:
Aliskiren
Se requiere ajuste en pacientes con insuficiencia renal grave (creatinina sérica >150 micromol/l o 1,70 mg/dl en mujeres y >177 micromol/l o 2,00 mg/dl en hombres y/o una tasa de filtración glomerular (TFG) < 30 ml/min.):. No hay estudios en insuficiencia renal grave.
No es necesario reajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal ligera o moderada (creatinina sérica 30 ml/min.).