Numerosos medicamentos que se emplean en diversas indicaciones
clínicas como la depresión, psicosis, Parkinson, espasmos musculares,
alergia, hipersecreción ácida, náuseas y vómitos, alteraciones de la
motilidad intestinal, vejiga hiperactiva y EPOC presentan actividad
anticolinérgica asociada. Se da la circunstancia de que los ancianos
presentan una alta probabilidad de exposición a estos medicamentos por
su alto número de comorbilidades y su condición de polimedicados.
La amplia distribución de los receptores muscarínicos en el Sistema
Nervioso Central y en el resto del organismo explica la gran variedad
de efectos adversos de estos medicamentos tanto a nivel periférico
(estreñimiento, sequedad oral y ocular, taquicardia y retención
urinaria) como central (agitación, confusión, delirio, caídas,
alucinaciones y alteraciones cognitivas). Así, dado su potencial de
efectos adversos en una población tan vulnerable como son los ancianos,
estos medicamentos ya han sido identificados entre los prioritarios a la hora de acometer programas de deprescripción en estos pacientes, además de motivar la emisión de recomendaciones para minimizar sus efectos adversos.
Para tratar de aportar más información sobre esta cuestión, se llevó a cabo el estudio
que traemos hoy a colación, cuyo objetivo era investigar la asociación
entre el uso de fármacos anticolinérgicos y el deterioro cognitivo, las
caídas y la mortalidad por cualquier causa en ancianos.
Los autores llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica -incluyendo
ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes y estudios de
caso-control prospectivos y retrospectivos-, sobre el uso de
anticolinérgicos en pacientes de 65 o más años de edad, que incluyeran
variables de resultado de caídas, deterioro cognitivo y mortalidad por
cualquier causa. Los resultados de los estudios individuales se
agruparon mediante la técnica del metanálisis. Finalmente, se
seleccionaron 18 estudios que cumplían los criterios de inclusión
(124.286 participantes en total).
Dada la gran variabilidad de los estudios analizados, el grado de
exposición a los anticolinérgicos se analizó de diferentes formas: en
algunos casos según su grupo terapéutico, en otros según cada
medicamento en concreto y también empleando diferentes escalas de medida
de la actividad anticolinérgica (ACB, ADS, ARS y DBIAC
). Estas escalas son una herramienta muy útil para determinar la
relación entre la exposición global a fármacos anticolinérgicos y la
aparición de efectos adversos. Sin embargo, tienen el inconveniente de
que algunas de ellas clasifican los medicamentos en base a criterios que
no son necesariamente su afinidad por los receptores muscarínicos, lo
que hace que en ciertas escalas se incluyan medicamentos que carecen por
completo de afinidad por dichos receptores.
La exposición a medicamentos anticolinérgicos se asoció con la
aparición de deterioro cognitivo (OR 1,45 [1,16-1,73]). Olanzapina y
trazodona se asociaron a un aumento del riesgo de sufrir una caída (OR
2,16 [1,05-4,44] y RR 1,79 [1,60-1,97], respectivamente) asociación no
observada en el caso de amitriptilina, paroxetina y risperidona (RR 1,73
[0,81-2,65], RR 1,80 [0,81-2,79] y RR 1,39 [0,59-3,26],
respectivamente). Un aumento de una unidad en la escala ACB multiplicó por 2 la probabilidad de muerte por cualquier causa (OR 2,06 [1,82-2,33]), efecto no observado con la escala DBIAC (OR 0,88 [0,55-1,42]) o con la ARS (OR 3,56 [0,29-43,27]).
A modo de resumen, lo que nos dicen los resultados de este estudio es
que algunos medicamentos anticolinérgicos concretos o un aumento de la
exposición global a los mismos pueden estar relacionados con un
incremento del riesgo de deterioro cognitivo, caídas y muerte por
cualquier causa en ancianos.
A pesar de que la asociación entre el uso de anticolinérgicos y la aparición de alteraciones cognitivas en ancianos es conocida desde hace tiempo, no dejan de aparecer nuevos estudios que alertan sobre el aumento del riesgo de demencia en ancianos tratados con estos medicamentos,
y este trabajo es una más de las gotas que, poco a poco, van colmando
el vaso de la evidencia. Así, en pacientes ancianos parece cada vez más
evidente la importancia de valorar en cada caso particular la necesidad
del tratamiento con este tipo de medicamentos, teniendo en cuenta la
seguridad de cada uno de los fármacos y la carga anticolinérgica total
por un lado, y la magnitud del beneficio clínico esperado, por otro.
Entrada elaborada por Rafael Páez Valle
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