(Preevid) ¿Tromboprofilaxis con HBPM en todas las cesáreas?

En base a la documentación seleccionada, la indicación de tromboprofilaxis farmacológica (con heparinas de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no fraccionada [HNF], en caso de contraindicación de las primeras) en todas la mujeres que se han sometido a un parto por cesárea sigue siendo un tema controvertido.
Una guía de práctica clínica (GPC)⁽¹⁾ recientemente actualizada plantea la utilización, a partir de 6-12 horas tras la cesárea y durante 10 días (o 6 semanas si persiste algún factor de riesgo), de HBPM en todas la mujeres con cesárea de emergencia y en aquellas mujeres con cesárea electiva si presentan algún factor de riesgo adicional.
GPC previas^(2-5) y dos sumarios de evidencia^(6,7) consultados son más restrictivos en cuanto a la indicación de profilaxis farmacológica y la basan en una evaluación individualizada del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) de la mujer.
Además la actualización de 2014 de la revisión sistemática de la Cochrane⁽⁸⁾ sobre la profilaxis para la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y el período posnatal inicial concluye que no se hallaron pruebas que indiquen que la administración de heparina en el embarazo o después del parto por cesárea reduce el riesgo de muerte materna, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
Un reciente documento de consenso publicado por la Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia⁽⁹⁾, en la línea de la primera guía⁽¹⁾, plantea administrar profilaxis farmacológica con HBPM durante 7 días postoperatorio en mujeres sometidas a cesárea urgente y en el caso de cesárea electiva si la mujer tuviera factores de riesgo adicionales a la propia intervención.
La actualización de 2015 de la GPC de prevención del riesgo de TEV en el embarazo y puerperio del “ Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”⁽¹⁾, señala que el parto por cesárea en un significante factor de riesgo obstétrico de eventos tromboembólicos (odds ratio [OR] ajustado para TEV de la cesárea de emergencia de 2,7 [intervalo de confianza, IC, del 95%: 1,8-2,8]; para cualquier parto por cesárea la OR oscila entre el 1,8 y el 3,6 según el estudio).
En base a este dato establece como nueva recomendación en esta versión de la guía que se ha de considerar la  tromboprofilaxis con HBPM durante 10 días después del parto en todas las mujeres que han tenido una cesáreas; también se valorará la tromboprofilaxis con HBPM durante 10 días después del parto en aquellas mujeres con cesárea electiva si presentan algún factor de riesgo adicional. (Grado de recomendación C)*
La guía añade que:

• La mayoría de las mujeres que sufren un TEV después de una cesárea tienen otros factores de riesgo, incluyendo gestación gemelar, obesidad, pre-eclampsia grave, reintervención, inmovilización y placenta previa.
• La cesárea es un factor de riesgo de muerte por embolismo pulmonar.
• Las mujeres con parto por cesárea electiva tienen al menos el doble de riesgo de TEV después del parto en comparación con el parto vaginal; el riesgo de TEV después del parto por una cesárea de emergencia es el doble que después de una cesárea electiva y cuatro veces mayor que después de parto vaginal.
• Los estudios que evalúan el riesgo de TEV comparando todos los partos por cesárea con el parto vaginal muestran riesgos relativos de 2-6,7.

Respecto a la duración se matiza que la tromboprofilaxis se debe mantener durante 6 semanas en mujeres de alto riesgo y por 10 días en las mujeres con riesgo intermedio (grado de recomendación C)*. En las mujeres en las que persiste (que dura más de 10 días después del parto) un factor de riesgo adicional, tal como como un ingreso prolongado (≥ 3 días), infección de la herida o cirugía en el puerperio, la tromboprofilaxis debería prolongarse al menos hasta 6 semanas posparto o hasta que el factor/es de riesgo adicional/es ya no estén presentes (grado de recomendación D)*.
De entre las recomendaciones que aporta la guía destacamos además que:

• Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son los agentes de elección para la tromboprofilaxis prenatal y postnatal. (Grado de recomendación A)*
• Las dosis de HBPM se basan en el peso del paciente. Para tromboprofilaxis el peso registrado o el peso más reciente se puede utilizar como guía de dosificación.  (Grado de recomendación B)*
• Las dosis de HBPM deben reducirse en mujeres con insuficiencia renal.  (Grado de recomendación C)*
• La HBPM es segura en la lactancia materna.  (Grado de recomendación A)*
• Valorar la combinación del tratamiento con HBPM con medias de compresión gradual durante la hospitalización tras cesárea (Grado de recomendación D)*

Por su parte, en la actualización de 2012 de la GPC⁽²⁾ que aborda la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) durante el embarazo, del “American College of Chest Physicians” (ACCP), se plantea que:

• No se recomienda el uso de tromboprofilaxis, aparte de la movilización precoz, en mujeres sometidas a cesárea sin factores de riesgo de trombosis adicionales. (Grado de recomendación 1B)*
• Se sugiere la utilización de tromboprofilaxis farmacológica (HBPM profiláctica) o la profilaxis mecánica (medias elásticas o compresión neumática intermitente), en aquellas con contraindicaciones para la anticoagulación,  después de una cesárea, en mujeres con mayor riesgo de ETV debido a la presencia de un factor de riesgo mayor o al menos dos factores de riesgo menores (ver abajo), durante la estancia hospitalaria después del parto, frente a ninguna profilaxis. (Grado de recomendación 2B)*
• Se sugiere la utilización de HBPM profiláctica combinada con medias elásticas y/o compresión neumática intermitente frente al uso de HBPM de forma aislada, en las mujeres sometidas a cesárea que son considerados de muy alto riesgo de ETV y que tienen múltiples factores de riesgo adicionales de tromboembolismo que persisten en el puerperio. (Grado de recomendación 2C)*
• Se sugiere ampliar la profilaxis (hasta 6 semanas después del parto) después del alta del hospital, en las mujeres de alto riesgo en las cuales persisten después de parto factores de riesgo significativos. (Grado de recomendación 2C)*

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁶⁾, basándose a su vez en las recomendaciones del "American College of Obstetricians and Gynecologists"⁽⁴⁾, sugiere que:

• En mujeres de bajo riesgo se inicien medidas de  tromboprofilaxis no farmacológica (dispositivos de compresión neumática) antes del parto por cesárea si no se está recibiendo ya tromboprofilaxis farmacológica. Se continuaría con la compresión neumática hasta que la paciente es totalmente ambulatoria.
• En mujeres de alto riesgo se considere la combinación de  tromboprofilaxis mecánica y farmacológica al someterse a una cesárea. Entre estas mujeres se incluirían la mujeres con IMC > 50 kg/m2, TEV anterior, trombofilia alto riesgo (heredada o adquirida), o  ≥2 factores de riesgo menores de TEV.

La revisión sistemática de la Cochrane⁽⁸⁾ al evaluar la efectividad de la utilización de heparina (HBPM/HNF) frente a su no uso en profilaxis tras una cesárea encuentra que no hubo diferencias entre los grupos respecto a la incidencia de acontecimientos tromboembólicos sintomáticos (riesgo relativo [RR] 1,30; IC del 95%: 0,39 a 4,27; cuatro ensayos, 840 mujeres), con un número similar de mujeres en cada grupo experimentando embolismo pulmonar (RR 1,10; IC del 95%: 0,25 a 4,87; cuatro ensayos, 840 mujeres) o trombosis venosa profunda TVP (RR 1,74; IC del 95%: 0,23 a 13,31; cuatro ensayos; 840 mujeres).
Por último comentar que en el documento de consenso⁽⁹⁾ (realizado con el objetivo de adaptar las recomendaciones para la prevención primaria de la ETV al ámbito hospitalario), respecto a la tromboprofilaxis en el embarazo y postparto, se indica que: “En mujeres embarazadas o en situación de postparto < 6 semanas, que ingresen en el hospital por condiciones médicas de índole quirúrgica (incluida cesárea) con bajo riesgo de sangrado, se recomienda valorar la administración de profilaxis combinada, mecánica y farmacológica con HBPM”.
Como aclaración se precisa que: “En mujeres sometidas a cesárea urgente se recomienda administrar profilaxis farmacológica con HBPM durante 7 días postoperatorio. En el caso de cesárea electiva, también 7 días postoperatorio, si tuviera factores de riesgo adicionales a la propia intervención como son:

• Historia personal o familiar de primer grado de ETEV previa.
• Trombofilia conocida (deficiencia de antitrombina, de factor V Leiden proteina C ó S, mutación de protrombina G20210A, síndrome antifosfolípido).
• Comorbilidad médica significativa (enfermedades cardíacas, metabólicas, patologías endocrinas o respiratorias, enfermedades infecciosas agudas o condiciones inflamatorias, cáncer activo o en tratamiento).
• Admisión por cuidados intensivos.
• Embarazo relacionado con factores de riesgo, incluyendo hiperestimulación ovárica, hiperemesis gravídica, embarazo múltiple o preeclampsia.
• Inmovilidad.
• Edad > 35 años.
• Obesidad con IMC >30 KG/m2.
• Deshidratación.
• Exceso de pérdida de sangre o transfusiones.
• Síndrome varicoso grave (grandes venas varicosas sintomáticas, por encima de la rodilla o asociadas a flebitis/edema o cambios en la piel).

Factores de riesgo de TEV (ACCP)⁽²⁾:

• Factores de riesgo mayores (riesgo de TEV  > 3%] si están presentes): inmovilidad (reposo estricto en cama durante ≥ 1 semana en periodo preparto), hemorragia posparto (≥ 1.000 ml ) con cirugía, TEV anterior, preeclampsia con retraso del crecimiento fetal; deficiencia de antitrombina;  mutación del factor V Leiden (homocigota o heterocigota);  mutación G20210A de la protrombina (homocigota o heterocigota), lupus eritematoso sistémico; cardiopatía, anemia de células falciformes; transfusión de sangre, e infección posparto.
• Factores de riesgo menor (riesgo de TEV después del parto > 3%  si ≥ 2 están presentes): parto por cesárea de emergencia, índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2, embarazo múltiple,  hemorragia postparto (> 1.000 ml),  hábito tabáquico (> 10 cigarrillos/día), retraso crecimiento fetal (peso al nacer ajustado para la edad gestacional y género < percentil 25), deficiencia de proteína C, proteína deficiencia de S, y preeclampsia.

* Ver en texto completo de la guía.

Referencias (9):

1. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium Green-top Guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). April 2015. [Texto Completo] [Consulta: 13/07/2015]
2. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e691S-736S. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 13/07/2015]
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Caesarean section. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Nov (last modified: August 2012). [Texto Completo] [Consulta: 13/07/2015]
4. James A; Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice bulletin no. 123: thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):718-29. [Resumen] [Consulta: 13/07/2015]
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN; 2010. (SIGN publication no. 122). [cited 10 Dec 2010]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk [Texto Completo] [Consulta: 13/07/2015]
6. Berghella V. Cesarean delivery: Preoperative issues. This topic last updated: May 29, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
7. Dynamed Editorial Team. Cesarean section. Updated 2015 Jun 29. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
8. Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis L, Middleton P. Profilaxis para la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y el período posnatal inicial. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 2. Art. No.: CD001689. DOI: 10.1002/14651858.CD001689 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 13/07/2015]
9. Grupo para la Prevención Primaria de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (PRETEV) de la Región de Murcia. Adaptación de recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad tromboembólica venosa al ámbito hospitalario de la Región de Murcia. Subdirección General de Calidad Asistencial - Servicio Murciano de Salud. Consejería de Sanidad y Política Social, 2014. [Texto Completo] [Consulta: 14/07/2015]