Introducción
En 2004 se estableció que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa más importante de muerte en el mundo, y su prevalencia y mortalidad mundial van en aumento. Alrededor del 75% de los casos ocurren en fumadores, pero la exposición ambiental al humo del tabaco y otros contaminantes como los combustibles de biomasa y las exposiciones ocupacionales pueden explicar los casos de EPOC restantes.
Es una enfermedad progresiva y en las últimas etapas los pacientes son hospitalizados con frecuencia; más de un tercio de ellos son reinternados en los 30 días siguientes, lo que aumenta los costos de la enfermedad. En el Reino Unido hay gran preocupación porque muchos casos de EPOC quedan sin diagnosticar, en particular en las primeras etapas de la enfermedad, evitando así que los pacientes se beneficien de las estrategias preventivas. Sin embargo, los autores sostienen que en algunos grupos, los criterios diagnósticos actuales favorecen el sobrediagnóstico.
Criterios diagnósticos
Se debe sospechar la EPOC en cualquier paciente que presente tos, catarro, disnea o antecedentes de exposición a factores de riesgo. El diagnóstico requiere la confirmación espirométrica, con un resultado que muestre la limitación del flujo aéreo parcialmente reversible. Esto se define mediante el cociente del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) dividido por la capacidad vital forzada (CVF).
Las normas internacionales para definir cuál es el límite inferior de la normalidad (LIN) del cociente VEF1/CVF han sido establecidas a lo largo de 5 años, siguiendo la mejor práctica aceptada para el análisis estadístico de los datos que se aproximan a una distribución normal.
Estos criterios tienen en cuenta la estatura, la edad, el sexo, la etnia y el uso de un límite de confianza del 90% para la distribución normal, obtenido a partir de los datos de muchos miles de personas sanas. En la década de 1990 se creó la Global Initative for Obstructive Lung Desease (GOLD) "para crear conciencia de la EPOC y mejorar su prevención y el tratamiento de los pacientes de todo del mundo"- Su primer informe fue publicado en 2001.
Pero la definición de GOLD dice que hay obstrucción del flujo de la vía aérea cuando VEF1/CVF pos broncodilatador es <0,7, sin tener en cuenta la edad, el sexo u otros factores. En el Reino Unido, esta definición ha sido posteriormente adoptada por el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y también se utiliza ampliamente en EE. UU, Europa, Australia y Asia.
Razones para el cambio
GOLD argumentó que el uso de una proporción fija de VEF1/CVF <0,7 era un paso pragmático fácil de seguir y así podría ser fácilmente aplicado en cualquier parte del mundo. También argumentó que a las enfermeras y los practicantes no les sería fácil entender el LIN, a pesar de que el mismo se utiliza para numerosos análisis de sangre. Por otra parte, el software electrónico de la espiometría incluye los valores del LIN.
Aunque en las recomendaciones de GOLD de la versión del 2006 se reconocía que el uso del LIN reduciría el sobrediagnóstico en las personas de edad avanzada, para continuar utilizando el valor fijo del cociente VEF1/CVF se basaron en los resultados de un estudio. Así se aceptó el valor de LIN de 0,7 para los hombres, independientemente de su edad.
Sin embargo, los errores en la toma de muestras de los hombres pertenecientes a grupos de mayor edad hace que este hallazgo sea poco confiable; el estudio también halló que el LIN en las mujeres disminuyó con la edad, lo que fue confirmado en muchísimos estudios posteriores. Por otra parte, GOLD no aportó pruebas sobre la eficacia de su definición de la obstrucción del flujo aéreo y la clasificación de la gravedad (basada en niveles arbitrarios de VEF1, expresado como el porcentaje del valor de referencia) para el manejo de la EPOC en la práctica clínica.
En 2010, más de 150 especialistas internacionales y 12 organizaciones internacionales pidieron a GOLD cambiar su definición de obstrucción del flujo aéreo por el criterio del LIN, utilizado a nivel internacional. Los defensores de GOLD han declarado que no es importante continuar la discusión acerca de LIN versus cociente fijo. Sin embargo, el perjuicio es para los pacientes tratados erróneamente por EPOC o con enfermedad cardíaca mal diagnosticada como EPOC.
Resumen
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Recientemente se ha comprobado que en Inglaterra y Gales la prevalencia de la obstrucción del flujo de la vía aérea en la población de 40 a 95 años es 22,2%, según los criterios GOLD pero solo del 13,1% si se utiliza el criterio del LIN. En Inglaterra y Gales, la definición de GOLD influye en la prevalencia de la enfermedad en base a la edad y el sexo de la población que está siendo considerada.
En Inglaterra, la Encuesta de Salud ha sido realizada anualmente desde 1991, y sus datos se utilizan para ayudar a los programas de salud adecuados, diseñados para el Reino Unido. En la población de ambos sexos estudiada (edad promedio 49 años), la encuesta indica que el 11,8% de los participantes tiene obstrucción del flujo aéreo, un tercio de los cuales (4% del total) tiene resultados positivos falsos. Esta conclusión se apoyada por numerosos estudios.
El criterio GOLD también pierde 1 de cada 8 casos de obstrucción del flujo aéreo identificados por la encuesta de salud según el criterio del LIN (1% de la población total). Aquellos omitidos por GOLD tienden a ser más jóvenes (<50 años) y son predominantemente mujeres.
Los criterios GOLD tienen una sensibilidad del 88% y un valor predictivo del LIN de solo 66%, cuando se utiliza el límite de confianza más bajo (90%), como LIN. El valor predictivo positivo cae al 51% cuando el límite de confianza utilizado es 95% para una muestra de población no seleccionada.
Evidencia de un diagnóstico equivocado y un diagnóstico perdido
GOLD clasifica a los pacientes con EPOC en 4 grupos, sobre la base de los síntomas, la clasificación espirométrica, la disnea y la historia de exacerbaciones. Los Grupos A y B tienen menos obstrucción del flujo aéreo y menor riesgo de exacerbaciones que los grupos C y D.
Un ensayo reciente estudió una cohorte de 1.465 personas con EPOC en China (edad promedio 68 años), para determinar cómo los diferentes métodos utilizados para el registro de la disnea afectaron la prevalencia de la EPOC en cada uno de los 4 grupos.
Cuando los investigadores utilizaron la prueba de evaluación de la EPOC, su distribución fue del 12% en el grupo A, 20% en el grupo B, 12% en el grupo C y 56% en el grupo D. También hallaron que el 14,2% (208) de los 1.465 participantes tenía valores VEF1/CVF dentro del rango normal (definido por el LIN) y la mayoría de ellos (146) se hallaba en los grupos de bajo riesgo A y B.
El diagnóstico erróneo de EPOC puede frustrar la investigación sobre la enfermedad. Por ejemplo, en un estudio que investigó la asociación de los telómeros acortados con el desarrollo de la EPOC en 16.780 personas (edad promedio 58 años), sustituyendo la definición de obstrucción del flujo aéreo de GOLD por la definición según el LIN comprobó una reducción del número de pacientes con EPOC, de 1.189 a 934, pero en gran medida se reforzó la relación entre los telómeros acortados y la enfermedad.
Por otra parte, un estudio en 486 mujeres de Nepal no halló ninguna asociación significativa entre la contaminación del aire habitacional y la obstrucción del flujo aéreo cuando se utilizó el criterio GOLD pero sí una asociación significativa cuando se utilizó el criterio LIN.
Los ensayos más pequeños y más focalizados, y por lo tanto más baratos debido a la utilización del LIN para el diagnóstico de EPOC, también pueden ser más proclives a dar respuestas confiables sobre la EPOC y su tratamiento.
Peligros de un diagnóstico equivocado y del diagnóstico perdido
Un diagnóstico equivocado puede conducir a peores resultados debido a los efectos adversos de la medicación inadecuada o incorrecta. Por ejemplo, las personas que cumplen solo los criterios GOLD tienen mayor prevalencia de enfermedades cardíacas que las personas que cumplen ambos criterios del LIN y GOLD (27% vs. 15%).
Un estudio reciente de Canadá confirmó este hallazgo en 4.882 pacientes de atención primaria >40 años. Otro estudio halló que los pacientes del grupo B de GOLD con obstrucción del flujo aéreo leve pero disneicos tuvieron una mortalidad a los 3 años por enfermedad cardíaca inesperadamente elevada (10,6%); comparado con el 3,8% en los pacientes del grupo C, que tenían menos disnea pero una obstrucción del flujo aéreo más grave.
Otros hallaron que el 27% de los pacientes del grupo B no tenían obstrucción del flujo aéreo según los criterios LLN pero, si los síntomas se debían a una enfermedad cardíaca, podría explicarse la mortalidad cardiovascular inesperadamente elevada. Esto plantea la posibilidad de que el grupo B de GOLD puede incluir a las personas con enfermedad cardiaca pero que recibieron un diagnóstico erróneo de EPOC. La muerte por EPOC ocurre generalmente después de un largo período de lenta declinación, por lo que la mortalidad precoz del grupo B es anómala.
Las personas con enfermedades cardíacas suelen sufrir muerte súbita, lo que marca la importancia del tratamiento oportuno. La EPOC y la cardiopatía isquémica a menudo son comorbilidades, ya que el tabaquismo es el agente causal común, pero la simultaneidad es más frecuente en aquellos con mayor exposición al tabaco, y en consecuencia, con mayor obstrucción del flujo aéreo.
Este no fue el caso en un estudio canadiense de EPOC en atención primaria definida por los criterios GOLD, en el que el 26% de las personas con VEF1/CVF normal usando el LIN tenía enfermedad cardiovascular, comparado con el 22% de las personas con EPOC por el LIN y VEF1 bajo. Para determinar la verdadera prevalencia de la EPOC y el nivel de enfermedades comórbidas, los investigadores deben indicar cuántos participantes tenían una relación VEF1/CVF por encima del LIN; en un estudio, ésto se comprobó en el 12,6% de los participantes con diagnóstico de EPOC.
El daño clínico del diagnóstico erróneo es potencialmente agravado por el tratamiento de la EPOC con anticolinérgicos inhalados, lo que se ha asociado a un aumento de la mortalidad cardíaca. En un metaanálisis de 12 estudios con más de 12.000 pacientes, los anticolinérgicos inhalados se asociaron significativamente con un riesgo más elevado de muerte cardiovascular (relación de riesgo 1,80). La mortalidad inesperada producida por el uso de estos fármacos puede deberse al hecho de que estos pacientes con enfermedades cardíacas que tienen un diagnóstico erróneo de EPOC basado en los criterios GOLD están recibiendo esos medicamentos.
Por otra parte, el uso actual de corticosteroides inhalados en la EPOC aumenta la probabilidad de desarrollar neumonía grave, con un riesgo relativo de 1,69. Los pacientes con diagnóstico erróneo de EPOC están expuestos a estos riesgos pero a ningún beneficio. También se pierden recursos por la prescripción de medicamentos inhalados para las personas con un VEF1/CVF superior al LIN.
En la actualidad, se estima que casi el 40% de los pacientes recién diagnosticados por criterios GOLD tiene un VEF1/CVF normal, de modo que la utilización del LIN podría ahorrar mucho en el presupuesto destinado a inhaladores y fármacos relacionados.
Los criterios GOLD también motivan la pérdida de diagnóstico de EPOC en los más jóvenes, predominantemente mujeres. Esto significa que los pacientes que más podrían beneficiarse de las estrategias de prevención se les niegan las intervenciones, y hasta que se les hace el diagnóstico definitivo quedan expuestos a desarrollar una EPOC de mayor gravedad. El uso de los criterios GOLD también favorece la pérdida del diagnóstico en las personas más jóvenes,
Limitaciones
Dado que casi todos los documentos sobre las estrategias de GOLD fueron publicados, los trabajos de investigación de la EPOC que siguieron no se preguntaron acerca de su validez frente a otros métodos establecidos para evaluar la EPOC. “Esto tiene que ser corregido” expresan los autores.
El primer trabajo para cuestionar si el sistema de clasificación GOLD predice satisfactoriamente la supervivencia halló que usando esos criterios, el 50% de los participantes fue diagnosticado erróneamente con EPOC. Otro estudio halló que la supervivencia de los participantes en los estadios 1, 2 o 3 del GOLD 2011 que tenían VEF1/CVF superior al LIN siempre fue sustancialmente mejor que la supervivencia la de los pacientes con cifras por debajo del LIN.
Conclusiones
Las guías actuales NICE y los documentos de las estrategias GOLD para el diagnóstico de la EPOC deben ser modificados porque llevan al sobrediagnóstico de la EPOC en los hombres mayores y al subdiagnóstico en las mujeres jóvenes, evitando la posibilidad de diagnosticar una enfermedad cardíaca.
El uso continuado de los criterios GOLD conducirá a resultados subóptimos y al uso excesivo de recursos. Los autores sostienen que para evaluar a los pacientes para el diagnóstico de la EPOC, los médicos deben utilizar la LIN. La adopción de este criterio, que está programado en la mayoría de los software de los espirómetros, ayudará a mejorar la atención al paciente a través de un diagnóstico más preciso de las enfermedades con obstrucción del flujo aéreo, permitiendo implementar otras investigaciones para arribar a diagnósticos alternativos cuando sea apropiado.
El uso del LIN también mejorará la exactitud de los datos epidemiológicos y promoverá el ahorro de dinero, al reducir las hospitalizaciones generadas por un diagnóstico erróneo y una terapia inadecuada.
Las clínicas que atienden principalmente a pacientes con disnea deben considerar la inclusión del ecocardiograma y otras investigaciones cardiovasculares, como así la espirometría, para asegurar el diagnóstico correcto. Por otra parte, los editores de las revistas especializadas en vías respiratorias, a través de sus revisores deben estimular a los autores para que examinen en sus resultados el efecto de los diferentes métodos de diagnóstico.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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