(Preevid) Opciones de tto en gestante con candidiasis vaginal sintomática sin mejoría tras clotrimazol intravaginal.

La infección vaginal por Cándida glabrata no es infrecuente durante el embarazo  y la opción de tratamiento más segura, si no ha habido mejoría de los síntomas tras clotrimazol tópico, sería nistatina intravaginal, que no está comercializada en España. Las otras opciones de tratamiento no son totalmente seguras durante el embarazo. Existiría la posibilidad, si el tratamiento previo fue de corta duración, de repetir y mantener durante 14 días el tratamiento con clotrimazol, y de valorar la administración de fluconazol oral en dosis única de 150 mg. El tratamiento sintomático con corticoides podría ser otra opción y es importante tener en cuenta  que el objetivo del tratamiento es la mejoría de los síntomas y que no están descritos, ninguna malformación fetal, ni problemas en el resultado de embarazo por la presencia de Cándidas vaginales.
La candidiasis vulvovaginal es frecuente durante el embarazo⁽¹⁾ y en concreto la presencia de C. glabrata se ha descrito, de entre el 6 al 25% del total de mujeres gestantes diagnosticadas de candidiasis vulvovaginal^(2-4).
Durante el embarazo, de acuerdo con  los sumarios de evidencia ^(5,6) y guías de práctica clínica ^(7-11) revisados, los tratamientos con imidazoles son necesarios administrarlos durante un mayor período de tiempo para conseguir aliviar los síntomas, sin que estén descritas malformaciones fetales por la presencia de cándidas. En general deben evitarse durante el embarazo los tratamiento orales y se indican tratamientos tópicos  manteniéndolos durante más tiempo que en mujeres no gestantes (mínimo de 7 días con clotrimazol).
En el caso de la vaginitis por C. glabrata, basados en los sumarios^(5,6), guías^(7-11) ya citadas  y en las evaluaciones de fármacos^(12,13), destacamos que:

• Hasta un 50% de los casos no suelen presentar síntomas importantes, por lo que es conveniente plantearse otros diagnósticos alternativos si los síntomas fueran intensos.
• No hay suficientes estudios para determinar cual es el tratamiento idóneo.
• Los fallos de tratamientos con azoles tópicos son frecuentes (llegando hasta un 50%). Se sugiere que el tratamiento intravaginal con imidazoles se mantenga durante 7 o más días.
• La nistatina vaginal, aplicada durante 14 días, es una buena opción de tratamiento. Es segura durante el embarazo; aunque en muchos países europeos, como en el caso de España, no está comercializada en este momento.
• Otras opciones que se han mostrado efectivas para la vulvovaginitis por C. glabrata serían:
  • Ácido bórico administrado intravaginalmente, en cápsulas de gelatina preparadas como formulación magistral, a dosis de 600 mg diarios durante 14 días. Sin embargo el ácido bórico está contraindicado en el embarazo al haberse relacionado algún caso de malformaciones fetales.
  • La pomada vaginal de flucitosina, que no está comercializada en España, pero que podría prepararse como fórmula magistral a partir de la presentación oral. La administración vaginal de pomada de flucitosina al 17% aplicada durante 14 días se ha demostrado efectiva en series de pacientes; pero potencialmente puede ser dañina durante el embarazo  (clasificación C de la FDA. Esta categoría implica que no puede descartarse el riesgo de malformaciones en el embarazo: hay estudios en animales que han mostrado efectos adversos en el feto y no hay estudios controlados en mujeres gestantes; o bien no hay estudios ni en animales ni en mujeres gestantes. El fármaco podría administrarse solo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial en el feto).
  • El fluconazol oral. Este fármaco, en dosis única de 150 mg está catalogado también como categoría C; aunque hay estudios amplios de cohortes durante el primer trimestre de embarazo en los que no se ha asociado con ningún caso de malformación fetal y, con reservas, se sugiere en alguno de los documentos como segunda línea de tratamiento en vaginitis por C. glabrata que no ha tenido respuesta a tratamientos tópicos. Para otras dosis más elevadas, el fluconazol oral estaría claramente contraindicado en el embarazo(Categoría D).
  • En definitiva no hay una alternativa segura durante el embarazo, al tratamiento con nistatina intravaginal, que estaría indicada para esta paciente.

En una revisión narrativa⁽¹⁴⁾ se apunta la posibilidad de tratamiento sintomático con corticoides de la candidiasis vaginal durante el embarazo, ya que la absorción es mínima y no se ha asociado a efectos en el feto.
Es importante tener en cuenta que el objetivo del tratamiento de la candidiasis vaginal es aliviar los síntomas. La infección vaginal por Cándidas no se ha asociado con ninguna malformación fetal, ni con ningún resultado negativo de la gestación. Tan solo en una guía de práctica clínica alemana ⁽⁸⁾ hemos encontrado la recomendación, que no se sustenta en estudios controlados, de tratar a las mujeres gestantes diagnosticadas de candidiasis vaginal antes del parto, para evitar la posibilidad de transmisión durante el parto al recién nacido y reducir así la incidencia de candidiasis oral y de dermatitis del pañal en los recién nacidos.

Referencias (14):

1. Young G, Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD000225. DOI: 10.1002/14651858.CD000225. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/06/2015]
2. Kalkanci A, Güzel AB, Khalil II, Aydin M, Ilkit M, Kuştimur S. Yeast vaginitis during pregnancy: susceptibility testing of 13 antifungal drugs and boric acid and the detection of four virulence factors. Med Mycol. 2012 Aug;50(6):585-93. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/06/2015]
3. García Heredia M, García SD, Copolillo EF, Cora Eliseth M, Barata AD, Vay CA, de Torres RA, Tiraboschi N, Famiglietti AM. [Prevalence of vaginal candidiasis in pregnant women. Identification of yeasts and susceptibility to antifungal agents]. Rev Argent Microbiol. 2006 Jan-Mar;38(1):9-12. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/06/2015]
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7. Workowski KA, Bolan GA. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/06/2015]
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