(Preevid) Adrenalina en parada cardiorrespiratoria, una práctica con un respaldo evidencial controvertido.

De acuerdo con la información incluida en sumarios de evidencia^(1,2,3) el empleo de adrenalina en pacientes con parada cardio respiratoria, tanto en asistolia como en fibrilación ventricular, sigue siendo controvertido.

• La adrenalina se sigue recomendando en la resucitación cardiopulmonar en pacientes en parada cardíaca, ya que mejora los resultados a corto plazo. Sin embargo el beneficio del empleo de la adrenalina en la supervivencia en el momento del alta hospitalaria, no ha sido demostrada  en ensayos clínicos controlados.
• No se recomiendan dosis elevadas de adrenalina ya que, aunque puede mejorar a corto plazo la tasa de resucitación, no mejora la supervivencia en el momento del alta hospitalaria.
• Respecto a la vasopresina, hay ensayos en los que su empleo muestra ventajas respecto a adrenalina, pero los datos son controvertidos y en los metaanálisis no se muestran ventajas  claras de la vasopresina, ni en la tasa de muerte previa al ingreso en el hospital, ni en la supervivencia al alta, ni en la combinación de muerte y secuelas neurológicas.

Las guías de práctica clínica más recientemente actualizadas^(4,5) coinciden en señalar que, a pesar del amplio empleo de los vasopresores (adrenalina), no ha sido demostrado un aumento de la supervivencia  al alta hospitalaria en ensayos clínicos controlados comparado con placebo, tanto en pacientes en asistolia como en fibrilación ventricular. Concluyen que:

• No hay diferencia claras de adrenalina con vasopresina y siguen recomendando, en general, adrenalina.
• No hay otras alternativas diferentes a la adrenalina y vasopresina, como vasopresores.
• La guía de la AHA⁽⁵⁾ en las recomendaciones indica que, en el tratamiento de pacientes en parada cardiorespiratoria con fibrilación ventricular, una dosis única de vasopresina de 40 unidades podría ser utilizada, en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina; sin embargo hay ausencia de una evidencia clara sobre sus ventajas.

Los  estudios más recientes, no incluidos en las guías, continúan ofreciendo resultados contradictorios:

• Una revisión sistemática sobre el empleo de adrenalina en pacientes con paro cardíaco atendidos  fuera del hospital y publicada en 2014⁽⁶⁾, muestra que no hubo diferencias en la supervivencia en el momento del alta, o en la tasa de secuelas neurológicas, ni en la comparación con placebo, ni con la realizada con altas dosis de adrenalina. La adrenalina si que mejoró la supervivencia en el momento de la admisión en el hospital y la tasa de recuperación espontánea de la circulación (REC); sin que hubiera diferencias entre adrenalina y vasopresina.
• Una cohorte retrospectiva fue publicada en mayo 2014⁽⁷⁾, con un total de 25.095 pacientes que presentaron una parada cardíaca dentro del hospital no susceptible de desfibrilación y cardioversión eléctrica. Los resultados mostraron que, en estos pacientes, la administración precoz  de adrenalina se asoció con una mayor probabilidad de REC, una mayor supervivencia en el momento del alta hospitalaria, y una mayor supervivencia sin secuelas neurológicas.
• En una  cohorte de 1.556 pacientes, que habían presentado una parada cardíaca fuera del hospital y que habían ingresado con vida; el empleo de adrenalina fuera del hospital  se asoció a una posibilidad menor de supervivencia en el momento del alta⁽⁸⁾.
• En un metaanálisis realizado para evaluar el efecto de la vasopresina publicado en 2012⁽⁹⁾ , la vasopresina, comparada con controles, no mejoró las tasas promedios de REC, ni la supervivencia a largo plazo, ni los resultados neurológicos favorables. Sin embargo en pacientes en asistolia, el uso de vasopresina se asoció una mayor tiempo de supervivencia, en especial cuando el tiempo desde el inicio de la parada a la inyección del fármaco fue menor de 20 minutos.
• Otro metaanálisis, publicado en 2014 ⁽¹⁰⁾ no mostró un beneficio de la vasopresina, comparada con adrenalina y en población no seleccionada, en ninguna de las variables de resultado; pero, en pacientes que habían presentado la parada mientras estaban ingresados en el  hospital, sí que detectó una mejoría  de la REC con  la utilización de vasopresina comparada con adrenalina.

Referencias (10):

1. Pozner CN, Link, MS. Supportive data for advanced cardiac life support in adults with sudden cardiac arrest. This topic last updated: Feb 11, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
2. Dynamed. Cardiac arrest. Updated 2015 Jun 17. [Consultado en www.ebscohost.com/dynamed el 22 junio 2015].
3. Krishnaswamy A, Askari AT. Cardiac arrest. Actualizado por última vez: Apr 23, 2013. Best Practice de BMJ. [Consultado en bestpractice.bmj.com el 22 de junio de 2015]. .
4. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, Perkins GD. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1305-52. [Texto Completo] [Consulta: 22/06/2015]
5. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67. [Texto Completo] [Consulta: 22/06/2015]
6. Lin S, Callaway CW, Shah PS, Wagner JD, Beyene J, Ziegler CP, Morrison LJ. Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Resuscitation. 2014 Jun;85(6):732-40. [Resumen] [Consulta: 22/06/2015]
7. Donnino MW, Salciccioli JD, Howell MD, Cocchi MN, Giberson B, Berg K, Gautam S, Callaway C; American Heart Association’s Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: retrospective analysis of large in-hospital data registry. BMJ. 2014 May 20;348:g3028. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 22/06/2015]
8. Dumas F, Bougouin W, Geri G, Lamhaut L, Bougle A, Daviaud F, Morichau-Beauchant T, Rosencher J, Marijon E, Carli P, Jouven X, Rea TD, Cariou A. Is epinephrine during cardiac arrest associated with worse outcomes in resuscitated patients? J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):2360-7. [Resumen] [Consulta: 22/06/2015]
9. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Siempos I, Malachias S, Ulmer H, Wenzel V. Vasopressin for cardiac arrest: meta-analysis of randomized controlled trials. Resuscitation. 2012 Jan;83(1):32-9. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 22/06/2015]
10. Layek A, Maitra S, Pal S, Bhattacharjee S, Baidya DK. Efficacy of vasopressin during cardio-pulmonary resuscitation in adult patients: a meta-analysis. Resuscitation. 2014 Jul;85(7):855-63. [Resumen] [Consulta: 22/06/2015]