Una mujer de 22 años en una nueva relación sexual
consulta a su médico de cabecera por presentar sangrado intermenstrual
ligeramente doloroso durante 10 días. Tenía dolor pélvico, pero no se
incrementaba con el examen cervical bimanual. El médico sospechó que el
sangrado era un efecto secundario de la píldora anticonceptiva oral que
había comenzado a recibir tres meses antes. Sin embargo, como no podía
descartar la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), se tomaron muestras
de frotis endocervicales para estudiar infecciones de transmisión sexual
causadas por Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis. Se
prescribieron antibióticos de amplio espectro después de lo cual los
síntomas se resolvieron. La muestra del hisopado confirmó la presencia
de Chlamydia Trachomatis .
¿Qué es la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)?
La EIP se debe a la infección del tracto genital femenino superior
que resulta en una amplia gama de patología pélvica, desde la
endometritis leve a la peritonitis pélvica. Los microorganismos causales
son o de transmisión sexual (C. trachomatis , N. gonorrhoeae ,
Mycoplasma genitalium ) o microorganismos vaginales endógenas (especies
de Bacteroides) que ascienden hacia el área de la pelvis desde el tracto
genital inferior a través del cuello uterino.
¿Qué tan común es la EIP?
Debido a las dificultades en el diagnóstico, no se conoce la prevalencia exacta de EIP.
Los datos recientes sugieren que la tasa de diagnóstico EIP
definida en atención primaria es de aproximadamente 280/100.000
personas-año 1 Esto puede subestimar la verdadera incidencia, ya que
muchos casos son relativamente asintomáticos. La EIP es más común en las
mujeres 20 a 29 años 1
¿Por qué se pierde el diagnóstico de la EIP?
La EIP puede presentarse con síntomas y signos clásicos o con
síntomas leves y sutiles que pueden pasarse por alto con facilidad, de
acuerdo con una revisión de la evidencia de las directrices nacionales
de la Asociación Británica de Salud Sexual y VIH. 2
Los mejores datos recientes sobre pérdida del diagnóstico de la EIP
provienen de una auditoría retrospectiva en un centro de la salud
sexual ambulatorio. Este estudio mostró tasas significativamente
diferentes en el diagnóstico de EPI entre 23 médicos, en comparación con
tasas similares para las verrugas genitales (una condición que se
empleó como control).
Aunque el sobrediagnóstico de EIP no puede excluirse, los autores
postularon que si los médicos sobrediagnosticaron EIP, algunas mujeres
podrían no mostrar las características epidemiológicas y clínicas de la
enfermedad. En cambio, las mujeres con ese diagnóstico entre los médicos
de alta y baja tasa de diagnóstico tenían un perfil epidemiológico y
clínico similar, lo que sugiere falta de diagnóstico de la EPI por los
médicos con más baja tasa de ese diagnóstico. Es posible que algunos
médicos busquen síntomas severos, por lo tanto tengan un umbral
demasiado alto para el diagnóstico.3
¿Por qué es importante?
Las secuelas de la EPI incluyen embarazo ectópico, infertilidad y
dolor pélvico crónico así como los altos costos económicos del
tratamiento.4 Los mejores datos de los resultados sobre las
secuelas de EPI provienen de un estudio de cohorte longitudinal respecto
de 2,500 mujeres, resumidos por Weström et al. 5 Un nuevo
análisis retrospectivo de estos datos mostró que retrasar el tratamiento
con antibióticos durante más de tres días después de la aparición de
los síntomas se asoció con casi tres veces mayor riesgo de infertilidad
post-EIP o embarazo ectópico que en los que buscaron atención
rápidamente (riesgo absoluto 20% v 8.3%). 6
En un estudio retrospectivo de cohortes en los Estados Unidos
similar mostró que las mujeres que tenían síntomas durante dos o más
días antes del tratamiento tenían más probabilidades de experimentar
infertilidad que aquellas con síntomas durante dos o menos días antes
del tratamiento (riesgo absoluto del 14% v 54%).7
En un tercer estudio con una población de pacientes diferente, los resultados adversos fueron menos fuertemente correlacionados con el tiempo de tratamiento.8
¿Cómo se diagnostica la EIP?
Clínica
Aunque no es 100% sensible, la laparoscopía es la prueba ideal para el diagnóstico de la EIP.9
Cuando este procedimiento no se encuentra disponible o no resulta
apropiado en la atención primaria, el diagnóstico clínico debe
realizarse con base a los síntomas y signos y a la exclusión de los
diagnósticos diferenciales.
La EIP es más común en las mujeres 20-29 años de edad.1
Históricamente, el diagnóstico de EIP se ha basado en el dolor abdominal
con o sin incremento con la maniobra de palpación bimanual de anexos o
cervical, y con el apoyo a los resultados de las investigaciones que
confirman un proceso inflamatorio o infeccioso.
En un estudio a gran escala de mujeres que ingresaron al hospital
con un diagnóstico clínico de EPI, la sensibilidad del dolor abdominal,
dolor a la movilización cervical y dolor anexial en comparación con la
laparoscopia diagnóstica fue del 61,2%, 79,9% y 90,3%, respectivamente.10
En un modelo de regresión logística, se encontró que la presencia
de estos tres signos juntos es 82,1% sensible, pero sólo el 28,6%
específico.
Otros signos y síntomas incluyen:
- Náuseas o vómitos (sensibilidad 27,6%, especificidad 69,0%)
- Flujo vaginal (73,1%, 35,7%)
- Sangrado vaginal (16,4%, 73,8%)
- Síntomas urinarios (21,6%, 83,3%)
- Proctitis (7,5%, 95,2%)
- Fiebre (29,9%, 69,0%)
- Masa anexial (90,3%, 21,4%). 9
Estudios similares han confirmado que estos signos y síntomas no
son sensibles ni específicos en comparación con la laparoscopia.11 12
Por lo tanto, no se ha adoptado ninguna combinación de síntomas y
signos en las directrices nacionales del Reino Unido como los criterios
mínimos para el diagnóstico, y se recomienda un alto índice de sospecha.13
En la práctica, se debe tomar una historia clínica de los síntomas y
una historia sexual. Los cambios de pareja o la falta de uso del condón
pueden ser importantes como vías de contagio de microorganismos de
transmisión sexual. Una historia de los eventos obstétricos recientes
(como el parto vaginal o el aborto involuntario) o de procedimientos
ginecológicos (como la inserción de un dispositivo intrauterino o la
interrupción del embarazo) es siempre relevante.
Las alteraciones en el cuello uterino pueden presentar una
infección en el tracto genital superior. La evaluación debe incluir un
examen y visualización del cuello uterino bimanual abdominal y vaginal.
Cuando las conclusiones del examen y de la historia clínica son
compatibles con un diagnóstico de EPI, la paciente debe ser tratada
presuntivamente.
Investigaciones
Como el diagnóstico de EPI se hace clínicamente, se requieren
investigaciones para confirmar un proceso inflamatorio o infeccioso a
prestar apoyo a la misma. Dada la importancia del tratamiento temprano
con antibióticos para prevenir secuelas, los resultados positivos no
deberían ser un requisito previo para justificar el tratamiento con
antibióticos.13
Se recomienda en todos los pacientes con sospecha de EPI realizar
hisopados endocervicales para C. trachomatis y N. gonorrhoeae , mediante
pruebas de amplificación de ácidos nucleicos cuando estén disponibles.2 14
Un resultado positivo indica la presencia de uno de estos
microorganismos en el tracto genital inferior, apoyando el diagnóstico
de EIP .
Sin embargo, dado que se detectaron estos microorganismos en menos
de 12% de los 22 000 casos de EIP vistos en las clínicas de medicina
genitourinaria en Inglaterra en 2011, un resultado hisopo negativo no
excluye el diagnóstico de EIP.15
Las ecografías son útiles para excluir otras
posibilidades de diagnóstico, pero se carece de estudios que muestran
tanto una alta sensibilidad y especificidad para el EIP.16
Un aumento de la velocidad de sedimentación globular
(> 15 mm / hr) es compatible con el diagnóstico clínico. Se trata de
un predictor sensible (81%) pero no específico (33%) de EIP.17
Embarazo ectópico: dado que es un importante diagnóstico diferencial debe ser excluido por una prueba de embarazo.
¿Cómo se trata la EIP?
La enfermedad leve o moderada se puede manejar con seguridad en el
ámbito ambulatorio, mientras que la enfermedad clínica grave requiere
hospitalización para administración de antibióticos parenterales. 2 13 En el ámbito ambulatorio, los antibióticos orales se deben prescribir para cubrir trachomatis C, N gonorrhoeae y anaerobios.2 13
Se recomienda un curso de 14 días de antibióticos (ceftriaxona,
doxiciclina y metronidazol), ya que la duración óptima de tratamiento es
desconocida, y existen pocos datos para apoyar un curso más corto.18 19
Aunque algunos médicos pueden estar preocupados acerca de la
prescripción de antibióticos innecesarios, el tratamiento está
recomendado porque las consecuencias de perder el diagnóstico son
serias.
En las personas que no responden al tratamiento, la laparoscopia es
esencial para confirmar el diagnóstico o para hacer un diagnóstico
alternativo.
Una vez que se ha diagnosticado EIP todas las parejas sexuales
actuales deben ser examinadas y se les debe ofrecer tratamiento
empírico, y los participantes más recientes (de los últimos seis meses)
deben ser examinados para las infecciones de transmisión sexual. 2 13
Puntos clave
- Considere la posibilidad de un diagnóstico de EPI en
mujeres jóvenes con cualquier combinación de dolor abdominal bilateral,
secreción vaginal o cervical anormal, sangrado vaginal anormal,
dispareunia profunda, fiebre, dolor anexial y dolor a la movilización
cervical.
- Una historia de una nueva pareja sexual, el cambio
de anticonceptivo de anticonceptivos de barrera, una EIP anterior pueden
ser cruciales para ayudar al diagnóstico.
- Si se sospecha EIP, tratar de forma empírica con un
curso de 14 días de antibióticos para cubrir Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae , y anaerobios, para lograr la resolución clínica y
microbiológica.
- La infertilidad posterior se puede prevenir con el tratamiento antibiótico precoz.
No hay comentarios:
Publicar un comentario