(Preevid) Testosterona ante deficiencia hormonal asociada a la edad

Respuesta

El “síndrome de deficiencia de testosterona asociada a la edad”, “síndrome por déficit de testosterona” (SDT) o “andropausia” se caracterizaría por el hallazgo de valores bajos de testosterona (por debajo de los niveles considerados “normales”) y una serie de manifestaciones clínicas, en teoría debidas a estos niveles bajos de hormona.
En base a la documentación consultada, salvo en pacientes con niveles consistentemente bajos y síntomas clínicamente significativos (y en ausencia de contraindicaciones), no estaría indicado el tratamiento sustitutivo con testosterona en base a la falta de evidencia de que su utilización reporte un beneficio clínico y la incertidumbre existente en cuanto a sus potenciales riesgos.
En una guía de práctica clínica (GPC)⁽¹⁾, publicada en 2010, se plantean como recomendaciones:

• Tratar (salvo contraindicación) con testosterona a los hombres con síndrome de deficiencia de andrógenos, en base a la presencia de síntomas o signos compatibles y niveles de testosterona en suero persistentemente bajos. El objetivo del tratamiento sería inducir y mantener las características sexuales secundarias, y mejorar la  función sexual, la sensación de bienestar y la densidad mineral ósea. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)*
• No ofrecer tratamiento con testosterona en hombres mayores con niveles bajos de testosterona sin síntomas clínicamente significativos de deficiencia de andrógenos.  (Recomendación fuerte; evidencia muy baja calidad)*
• Se sugiere que los médicos consideren la testosterona de forma individualizada en hombres mayores con niveles de testosterona bajos en más de una ocasión y síntomas de deficiencia de andrógenos clínicamente significativos, después de una discusión explícita de la falta de información acerca de los riesgos y beneficios de este tratamiento. (Recomendación débil; evidencia muy baja calidad)*

Un sumario de evidencia de Uptodate⁽²⁾ que revisa la deficiencia de testosterona en hombres mayores establece que, aunque las observaciones clínicas sugieren que la disminución de la testosterona con la edad puede tener varias consecuencias adversas, el impacto de la terapia sustitutiva con testosterona en los hombres mayores con bajos niveles de testosterona sérica y síntomas de hipogonadismo aún no está claro.
El autor del sumario se manifiesta de acuerdo con las directrices de la GPC referida arriba y como estrategia de manejo diagnóstico-terapéutico propone:

• Si un hombre tiene síntomas o condiciones que sugieren deficiencia de testosterona (tales como disminución de la libido, de la energía o del estado de ánimo, u osteoporosis o anemia),  se sugiere la medición de la concentración de testosterona total en suero de la mañana ( de 8 a 10 AM). Si es menor de 300 ng/dL (10,4 nmol/L), se repetiría la medición dos veces más, ya que las concentraciones de testosterona fluctúan.
• La testosterona libre se debe medir (por diálisis de equilibrio o calcularse a partir de la testosterona total y la concentración de globulina fijadora de hormonas sexuales [SHBG]) sólo en los hombres obesos.
• Si la testosterona total es menor de 200 ng/dl (6,9 nmol/L), se recomienda la evaluación de las causas conocidas de hipogonadismo. En ausencia de enfermedad pituitaria o testicular conocida, se recomienda considerar el tratamiento con testosterona sólo si la concentración de testosterona es de forma mantenida siempre inferior a 200 ng/dL (6,9 nmol/L), y sólo después de la discusión con el paciente de los beneficios y riesgos potenciales.
• Si se toma la decisión de tratar a un hombre mayor que tiene una baja concentración de testosterona sin más razón aparente que la edad, la concentración de testosterona en suero objetivo debe ser inferior a la de los hombres más jóvenes, por ejemplo, de 300 a 400 ng/dL (10,4 a 13,9 nmol/L), en lugar de 500 a 600 ng/dL (17,4 a 20,8 nmol/L), para minimizar el riesgo potencial de enfermedades dependientes de la  testosterona.
• Si se lleva a cabo el tratamiento, los resultados clínicos de éxito deben estar bien definidos. Si los síntomas o condición que llevaron a la medición de testosterona no se corrigen en el período esperado de tiempo (por ejemplo,  en unos meses la mejora en la energía, la libido o la hemoglobina, o la densidad mineral ósea en dos años), se debe considerar la interrupción del tratamiento.

En 2012, se publicó en el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, una revisión bibliográfica sobre la medicalización del envejecimiento y el SDT⁽³⁾, en la que se concluye que “No se justifica el tratamiento con testosterona en pacientes con SDT, ya que no hay resultados consistentes respecto a su beneficio en variables clínicas relevantes y hay resultados alarmantes sobre sus posibles riesgos”. Destacamos de entre las reflexiones que señala que:

• El SDT comprende signos y síntomas que se solapan con los producidos por otros problemas de salud o bien son fisiológicos.
• La terapia con testosterona no ha demostrado ningún beneficio clínicamente significativo en estos pacientes.
• Los suplementos de testosterona se han asociado a importantes eventos adversos.
• Se desconoce la seguridad a largo plazo del tratamiento del SDT.

Respecto a los potenciales efectos adversos que se han asociado a la administración de testosterona,  en marzo de 2015 la FDA (“Food and Drugs Administration”)  publicó una nota de seguridad [Ver nota] en la cual se indica que, aunque los datos que aportan los estudios (principalmente observacionales) son contradictorios, no se puede descartar un posible aumento del riesgo cardiovascular asociado con el uso de testosterona. Del documento extraemos que:

• La terapia de reemplazo de testosterona está aprobada únicamente para su uso en varones con hipogonadismo primario o secundario, consecuencia de ciertas afecciones médicas.
  
• La seguridad y eficacia de la terapia de reemplazo de testosterona por hipogonadismo relacionado con la edad no ha sido establecida.
  
• Antes de iniciar una terapia de reemplazo de testosterona, se ha de asegurar que el diagnóstico de hipogonadismo ha sido confirmado con análisis de laboratorio. Se ha de verificar que las concentraciones de testosterona sérica se han medido por lo menos en dos mañanas separadas y que se encuentren sistemáticamente por debajo del rango normal. Se ha de evitar medir las concentraciones de testosterona ya avanzado el día, cuando las mediciones pueden ser bajas incluso en hombres que no tienen hipogonadismo.
  
• Para cada paciente, se ha de sopesar la posibilidad de un riesgo mayor de sufrir consecuencias cardiovasculares adversas significativas y otros riesgos de la terapia de reemplazo de testosterona en comparación con los posibles beneficios del tratamiento del hipogonadismo.
  
• Se ha informar a los pacientes sobre la posibilidad de correr un mayor riesgo cardiovascular relacionado con la terapia de reemplazo de testosterona.
  

No se han localizado ensayos clínicos aleatorios recientes sobre la efectividad de la testosterona en el SDT que modifiquen las conclusiones extraídas de la documentación seleccionada.
*Ver en el texto completo de la guía.

Referencias (3):

1. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Montori VM, Task Force, Endocrine Society. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun;95(6):2536-59. [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2015]
2. Snyder PJ. Overview of testosterone deficiency in older men. This topic last updated: Jun 17, 2014. In: Uptodate, Daniel G Deschler (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
3. Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra. Servicio Navarro de Salud / Osasunbidea. Volumen 20, nº 4, julio-septiembre 2012. [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2015]