http://www.nogracias.eu/2015/04/27/vioxx-paradigmaPasó hace ya más de 10 años pero sus enseñanzas están completamente vigentes. El caso del antidiabético Avandia en el año 2010 nos señaló lo poco que habíamos avanzado.
La pregunta sería:
¿Podrían repetirse casos como el del Vioxx o el Avandia hoy en día?
La respuesta (¡increible!) es que SÍ
El 30 de Septiembre de 2004 se retira del mercado Rofecoxib. Más conocido por su nombre comercial: Vioxx. Después de haber sido utilizado masivamente a nivel mundial por más de 80 millones de personas, sus graves efectos adversos obligaron a ello. Por su cuantía y relevancia se trata del “envenenamiento” más grave de la historia de la humanidad y la retirada más importante de un medicamento a nivel mundial.
El caso Vioxx es el paradigma de la codicia. Un mal que aqueja a nuestro sistema económico y particularmente de forma severa a nuestro sistema farmacéutico industrial. Nuestra industria farmacéutica está gravemente enferma de ambición. Su principal objetivo ya no es mejorar la salud de la población sino su beneficio económico. Veremos como MSD no tuvo reparos para manipular la investigación científica, falsificar datos, ocultar y obstaculizar la información veraz y manipular a los profesionales médicos. Todo en aras de su afán de lucro.
Vioxx (rofecoxib) pertenecía a una nueva generación de antinflamatorios (AINE) de nueva generación, conocido como inhibidores selectivos de la COX 2 (responsable del dolor y de la inflamación) respetando a la COX1 (protectora del estómago).
Hasta entonces, los AINEs conocidos, inhibían indistintamente tanto a la COX2 como a la COX1, de ahí sus efectos perjudiciales sobre el aparato digestivo.
Con su comercialización, en 1999, se abrían nuevas e importantes expectativas para el tratamiento de aquellas patologías reumáticas fundamentalmente crónicas, que requerían el uso continuado de AINE, sobre todo en las personas de más de 60 años, más sensibles a los daños gastrointestinales.
Se produce una intensa y agresiva campaña promocional a nivel médico: publicaciones, congresos, jornadas, conferencias y otras actividades más lúdicas que científicas. Siempre contando con la presencia de diferentes especialistas. Tanto de aparato digestivo, como de otras especialidades como traumatólogos, reumatólogos, incluso algún cardiovascular. No quedó ningún médico en activo sin ser invitado a algunos de estos variados eventos.
Aunque con las dudas propias sobre su seguridad, como de cualquier novedad terapéutica, nadie cuestionaba la eficacia de tan “fantástico” analgésico. Sin embargo, dados los costos del mismo, algunos comenzamos a dudar de la eficiencia del producto. No eramos pocos los que planteábamos una duda más que razonable: ¿no sería más eficiente la utilización conjunta de un AINE clásico y de un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol? Así se reducírían los riesgos gastrointestinales del AINE sin incrementar tanto los costos del tratamiento. Pues aún sumando el gasto de los dos medicamentos no se alcanzaba ni la cuarta parte del costo de Vioxx.
Cualquiera podría pensar que era cuanto menos inquietante la ausencia de estudios donde se comparase Vioxx con la combinación de AINE + omeprazol, y así poder decidir si se jusificaba su uso. A pesar de estas razonables dudas, gracias a una intensa labor de promoción MSD impone su producto.
Cronología de un mal producto y peores personas
Vioxx se lanzó al mercado en EEUU en 1999 y fue comercializado en más de 80 países. A España llegó en el año 2000; cuando ya se habían publicado las primeras dudas sobre el producto. Pues en Marzo de dicho año, la prestigiosa revista“The New England Journal of Medicine” da a conocer el estudio VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research) (1) patrocinado por la propia Merck Sharp & Dohme. Un ensayo clínico que comparaba en 8000 pacientes el novedoso Vioxx con el antiguo naproxeno. En dicho estudio se mostraba que quienes tomaban el primero, efectivamente tenían menos problemas gastrointestinales pero, sorprendentemente, también desvelaba que tenían 4.25 veces más riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Diferencias de riesgo que, “cínicamente”, MSD justificó por un “efecto cardioprotector”del Naproxeno, desconocido hasta entonces. Algo muy grave pues estos resultados del estudio VIGOR ya habían sido falsificados por MSD, como posteriormente (en el año 2005), denunciaría la propia publicación.(2)
MSD mentía y obstaculizaba el conocimiento de la verdad sobre Vioxx, en un delictivo intento de retrasar la retirada del mismo. Su único objetivo era vender cuanto más mejor, en un claro intento de rentabilizar el producto lo máximo posible. Sólo pretendían lucrarse a pesar de arriesgar la salud y la vida de muchas personas.
En agosto del 2001 la revista médica “Journal of the American Medical Association” (JAMA) en una extensa revisión pone en entredicho la seguridad cardiovascular de los nuevos AINE.
Al mes siguiente, en septiembre del 2001, la propia FDA amonesta a Merck por “olvidar” mencionar en la publicidad dirigida a los médicos el riesgo coronario de Vioxx. Aunque no es hasta Abril del 2002 que le ordena modificar el etiquetado incluyendo los riesgos cardiovasculares.
Mientras tanto la multinacional farmaceútica sigue vendiendo más y más Vioxx. Sus ventas mundiales, sólo en 2003, alcanzaron los 2.500 millones de dólares, según datos de la propia farmaceútica.
En agosto de 2004 se presentan los datos de un estudio realizado por la FDA donde se demuestra que las personas que consumen la dosis más alta de rofecoxib triplican su riesgo cardiaco.
En dicho informe, el Sr. Graham., miembro de la Oficina de Seguridad de los Medicamentos de la FDA, afirma que los consumidores de rofecoxib tenían un riesgo 1,47 veces (si tomaban una dosis baja) y 3,58 veces mayor (con la dosis alta), en comparación con los consumidores de celecoxib, otro inhibidor de la cox2 de Pfizer –comercializado en España balo el nombre de Celebrex- y por tanto competencia directa del Rofecoxib (Vioxx) de MSD.
Igualmente, los autores del informe de la FDA descubrieron que el Naproxeno no sólo no tenía ningún efecto cardioprotector, sino que realmente incluso aumentaba el riesgo cardiovascular.
Hay que señalar que el informe final de la FDA, aunque se avanzó durante un congreso médico en el mes de agosto, data del 30 de septiembre, curiosamente el mismo día que MSD decide retirar “voluntariamente” su producto del mercado. Y que no se hace público hasta el 2 de Noviembre.
Según la compañía, ellos no habían aún leído dicho informe, y su decisión se debía a que en otro ensayo clínico, el estudio APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), que estaban realizando para ver si el fármaco podía prevenir la aparición de adenomas de colon, registraron un mayor número de infartos cerebrales o de miocardio entre los que tomaban Vioxx (3).
Habría que preguntarse: ¿Cuántos beneficios habían obtenido ya?, ¿habían amortizado el producto, incluso contando con las futuras demandas?. Seguro que sí.
Muchos afectados pero muchos mas beneficios
En su informe, la FDA realiza una primera estimación de los posibles afectados por el uso de Vioxx y calcula en más de 27.000 los casos de infarto y muerte súbita que podría haber provocado el uso de Vioxx, sólo en EEUU.
“Durante los años 1999 y 2003, se dispensaron en EEUU 92.791.000 recetas de rofecoxib, de las cuales el 17,6 % fueron de más de 25 mg diarios… Combinando ésto con los datos sobre la duración media de las prescripciones, calculamos que el riesgo observado en este estudio con rofecoxib arrojaría un exceso de 27.785 casos de infartos de miocardio y muertes súbitas”.
Posteriormente en una revisión de este estudio, publicado en “The Lancet” David Graham triplicaría el numero de casos, elevándolos a entre 88 a 140 mil. Graham y su equipo han llegado a estas conclusiones tras revisar los datos de todas las personas adscritas a una aseguradora estadounidense que consumieron antiinflamatorios (tanto los clásicos como los modernos COX-2) entre 1999 y 2001. Sin embargo, no les resultó fácil publicar su investigación(4).
En España, sólo en el año 2003, y a pesar de las restricciones impuestas por el Ministerio de Sanidad (en Julio 2002 el Ministerio de Sanidad, introduce la exigencia de visado para todas las recetas de inhibidores de la COX-2.), algunas fuentes aseguran que lo tomaron 277.000 personas. Esta cifra, el Ministerio la rebaja a 70 – 100 mil personas. Según las cifras del estudio APROVe, la incidencia de infartos por Vioxx fue de un 15 por mil pacientes, mientras que el grupo placebo fue de sólo 7.5 por mil. Esta diferencia de 7.5 por mil aplicada a 70-100 mil consumidores se traduciría en 525-750 casos de infarto, cerebral o de miocardio, atribuibles a Vioxx durante el año 2003 en España. Cifra que podría ser mayor en los otros años donde no se exigió el visado (5).
Vioxx no debería haberse comercializado, pero…la codicia es mala consejera.
Estos eventos cardiovasculares podrían haberse reducido a la quinta parte simplemente utilizando un medicamento clásico como el naproxeno muchísimo más económico que el Vioxx, y con 5 veces menos riesgo cardiovascular que éste. Gran parte de estos accidentes cardiovasculares fueron causados directamente por la codicia de MSD que le llevó a falsificar, manipular y ocultar la verdad que conocían de primera mano sobre el riesgo de su producto. Todo en aras del lucro de sus accionistas, objetivo fundamental de empresa frente a la salud de la población a la que sometió a un innecesario riesgo y entre la que causó decenas de miles de accidentes cardiovasculares.
Esta claro. Hay pruebas que demuestran como Vioxx debería haberse retirado varios años antes. En efecto, un metaanálisis de 29 estudios, publicado en “The Lancet” en 2004, muestra que los riesgos cardiovasculares de Vioxx eran ya evidentes a finales del año 2000, cuatro años antes de que fuera retirado del mercado por su fabricante, MSD (6).
Más aún, nunca debería de haber sido comercializado pues, para entonces, MSD ya conocía sus riesgos cardiovasculares. En efecto, como denunció “Wall Street”. Ya en los años 90 (cuando Vioxx aún no se había comercializado) empleados de la empresa intercambiaron correos electrónicos en los que manifestaban su preocupación por los riesgos cardiovasculares del fármaco. Y que Alise Reicin, actualmente vicepresidenta de investigación clínica en Merck & Co., proponía en un correo electrónico de 1997 que, en el ensayo clínico que planeaban realizar con el fármaco – se refería al estudio VIGOR-, se excluyesen a las personas con problemas cardiovasculares previos, para que las diferencias de complicaciones entre los que tomasen Vioxx y los que recibiesen un analgésico clásico “no fuesen evidentes”. Aún prescindiendo de este grupo de pacientes, el estudio Vigor registró una mayor incidencia de problemas entre los consumidores del Vioxx. Realmente escandaloso (7).
Merck y Laporte
En España, el prestigioso farmacólogo Joan Ramón Laporte, asesor de la OMS, director del Instituto Catalán de Farmacología, en su boletín “Butlletí groc”, publicó en julio de 2002 un artículo titulado “Las supuestas ventajas de celecoxib y rofecoxib: fraude científico”, donde afirmaba que los primeros estudios experimentales en que se basó Merck para promocionar las bondades de sus productos ya mostraban los efectos cardiovasculares, pero la empresa presentó los datos de manera que pasaran desapercibidos y las autoridades sanitarias no supieron detectarlos. Su información se basaba en el resultado de estudios y de informaciones publicadas en otras revistas científicas internacionales (8).
La reacción de MSD fue demandar a la fundación y a Joan Ramon Laporte al considerar que en el citado boletín se habían lanzado “falsedades” que dañaban su imagen, y exigió una rectificación. La fundación y Laporte llegaron a los tribunales. El 22 de enero del 2004 era desestimaba la demanda de rectificación de Merck. El juzgado número 37 de Madrid falló a favor del Dr. Laporte que recibió centenares de adhesiones de médicos y organizaciones de más de 30 países.
Pero no por eso Merck dejó de defender su producto, despreciando y refutando las críticas, hasta que en el mes de septiembre, “voluntariamente”, retiró el medicamento del mercado. Con todo, en marzo MSD se puso en contacto con uno de los organizadores de un congreso donde Laporte iba a intervenir porque la compañía “prefería” que el farmacólogo fuese retirado del programa (7).
El “Vigor” de las mentiras
Desde sus inicios el estudio VIGOR ya acumulaba falsedades. Ya hemos visto que Alise Reicin, un alto directivo de la multinacional, aconsejaba en un correo electrónico que se excluyese a las personas con problemas cardiovasculares previos, para que las diferencias de complicaciones entre los que tomasen Vioxx y los que recibiesen un analgésico clásico “no fuesen evidentes” (7).
También es muy grave la acusación de la prestigiosa revista “The New England Journal of Medicine” cuando afirma que la multinacional farmacéutica le ocultó información del estudio VIGOR publicado en dicha revista en el año 2000. Según los responsables de la publicación, MSD conocía tres fallecimientos por infarto así como otros problemas cardiovasculares que fueron omitidos del estudio.
Por tanto, los casos de infarto entre los paciente que tomaban Vioxx pasaban a ser 20 (en lugar de 17), frente a sólo 4 entre los que tomaban el antiguo antiinflamatorio Naproxeno. Así que el riesgo de infarto sería cinco veces mayor con el nuevo antiinflamatorio; y no de sólo 4.25 veces más, como se publicó.
“Al menos dos de los autores (ambos pertenecientes a Merck) conocían estos tres infartos adicionales, al menos dos semanas antes de que los autores presentasen las primeras dos revisiones (de su artículo), y cuatro meses y medio antes de la publicación del artículo. (…) Parece que hubo bastante tiempo para incluir los datos en el trabajo”, recrimina la revista (2).
Gregory D. Curfman, editor ejecutivo de la revista (su máximo responsable tras el director) declaró a “The New York Times” :
“Supimos de un memorándum interno de Merck que confirmaba que al menos algunos de los autores lo sabían al menos el 5 de julio de 2000″.
El estudio fue publicado en noviembre.
Asimismo, Curfman cree que si se hubiesen conocido estos datos, no se habría sostenido la teoría que dio Merck en su día para explicar los riesgos cardiovaculares registrados en el VIGOR: que los problemas se debían a que el analgésico clásico era cardioprotector, no a que Vioxx aumentase los riesgos.
“La totalidad de los datos no parecía buena para Vioxx”, ha dicho el responsable de la publicación al “Wall Street” (2)
Lo realmente grave y vergonzoso es que un estudio, manipulado y falseado desde su inicio, como el VIGOR, fuera luego la base de su agresiva campaña publicitaria por todo el mundo. Gracias a la extensa red de marketing de la compañía y a una carencia total de escrúpulos, llevaron una información falsa a todos y cada uno de los rincones donde pudiera haber un posible paciente o un “incauto” médico prescriptor.
Todos hemos sido víctimas de MSD.
MSD sabía más de lo que parecía
De la “mala fe” con que actuó MSD también nos habla el hecho de que ocultara información que la relacionaba con el conocimiento sobre el riesgo cardiovascular de su “espléndido” analgésico.
En octubre de 2003 se publicó en la revista de la Asociación Americana de Cardiología, “Circulation”, un artículo donde se relacionaba Vioxx con un incremento del riesgo de sufrir infarto de miocardio. El estudio patrocinado por MSD y diseñado por la compañía y la Universidad de Harvard era un análisis retrospectivo de 54.475 pacientes usuarios de Vioxx. Se comparaban con personas que empleaban Celebrex (otro inhibidor del la Cox 2, fármaco de Pfizer similar al Vioxx), o con aquellas otras que no tomaban ningún tipo de AINE. Las conclusiones del estudio fueron que Vioxx estaba relacionado con un riesgo elevado de infarto de miocardio. Según los investigadores, el riesgo era mayor cuando la dosis excedía de 25 milígramos y parecía estar confinado a los primeros 90 días tras haber tomado el fármaco.
Los autores del estudio eran ocho; siete de la Harvard Medical School and Brigham & Women’s Hospital, en Boston, y la octava, Carolyn C. Cannuscio, una epidemióloga de la compañía Merck. Sin embargo, cuando se publicó en Octubre 2003, esta última había desaparecido de entre los autores. Ésta imposición de MSD sólo tenía una intención: eliminar todo rastro de su presencia en un estudio donde se había relacionado uno de sus fármacos analgésicos, Vioxx, con un mayor riesgo de sufrir infarto de miocardio.
Esta polémica decisión de la compañía desató diversos comentarios al respecto (9), como los del diario “The Wall Street Journal”:
“El nombre completo de una epidemióloga de la compañía Merck iba a aparecer entre los autores de un estudio que evaluaba el efecto de Vioxx. Sin embargo, cuando se conocieron los resultados, el nombre desapareció y sólo quedó el apellido en una nota a pie de página cuando fue publicado el trabajo en la versión anticipada de la prestigiosa revista de la Asociación Americana de Cardiología, “Circulation”.
Cuando el estudio se publicó en la versión online de “Circulation”, el nombre de esta epidemióloga fue eliminado.
“No fue decisión nuestra”, explica Jerry Avon, profesor de medicina de Harvard y coautor del trabajo.
“Nuestro equipo trabajó estrechamente con la doctora Cannuscio en el diseño del proyecto, en la recogida y en la interpretación de los datos y en la redacción del artículo. Ella tuvo un papel activo en todas las áreas”.
“Una preciosa oportunidad perdida para dar una buena publicidad de la industria farmacéutica”, así es como define Catherine DeAngelis, la editora de la revista “Journal of American Medical Asociation” (JAMA), el paso dado por la compañía.
“¿No buscan la verdad?”, se pregunta DeAngelis .
“Esto perjudica enormemente al lector”, explica Drummond Rennie, ayudante del editor de la revista “JAMA”.
“Si las personas que aparecen en el listado de autores no son responsables de todo lo que se dice en el artículo, algo malo pasa. Es completamente deshonesto”.
MSD “maquilla” información y utiliza autores fantasmas
La revista JAMA del 16 de Abril 2008 publicaba dos trabajos donde se vuelve a acusar a MSD de prácticas poco legales
En el primero se le acusa de maquillar los datos de mortalidad en dos ensayos clínicos realizados por MSD para probar la eficacia de Vioxx en el tratamiento del Alzhéimer (una indicación que no salió adelante). Pues no incluían un estudio estadístico de dichos datos cuando esta mortalidad era tres veces mayor en el grupo que tomaba Vioxx. Y concluyendo en ambos estudios que Vioxx era bien tolerado. Pero de la mortalidad mejor no hablar (10)
En el segundo de los trabajos que publica JAMA se revela que es práctica habitual de MSD utilizar médicos prestigiosos que firman estudios elaborados casi íntegramente por el laboratorio, así como utilizar médicos que aparecen como autores de un estudio siendo muy dudosa su contribución al mismo (11)
Con todo, lo más destacable de dicha edición de JAMA es su editorial, firmado por su directora y su subdirector donde afirman:
“Cuando se cuestiona o se amenaza la integridad de la ciencia o de la práctica médica -como ocurre con la influencia de la industria-, tanto pacientes como médicos e investigadores están en peligro… Es necesaria una acción radical”
Y plantean once medidas que deberían de adoptar todas las revistas para garantizar la ética de los estudios frente a la industria farmacéutica (12).
El Centro para la Ciencia de Interés Público de Estados Unidos descubrió que de 145 estudios publicados sobre Vioxx, Celebrex y Bextra (estos dos últimos del laboratorio Pfizer), 103 habían sido financiados directa o indirectamente por Merck y Pfizer y sólo 45 por gobiernos u organizaciones sin ánimo de lucro. Y claro está, de esos 103 “imparciales” estudios sólo 5 se plantearon analizar el riesgo cardiovascular. Lo más triste y grave es que ninguno de los otros 45 estudios, supuestamente independientes, tampoco lo hizo (13).
Quiero concluir este repaso sobre el caso VIOXX con las palabras del prestigioso farmacólogo: Joan-Ramon Laporte, director de la Fundación Instituto Catalán de Farmacología, que explica a “elmundo.es”:
“No sé de un medicamento que en tan poco tiempo haya causado tanto dolor. Alguien me preguntó si yo no creía que la talidomida había producido más víctimas, a principios de los años sesenta. Se contabilizaron unos 5.000 casos de malformaciones congénitas atribuidas a talidomida en todo el mundo. Quizá el tratamiento hormonal sustitutivo ha dado lugar a un número de víctimas (mortales y no mortales) más o menos equiparable al Vioxx. Pero no recuerdo que nunca se haya hablado de tantas víctimas de un mismo medicamento, en términos de efectos graves y mortales. En el caso del Vioxx ha quedado claro que Merck [el fabricante] conocía el riesgo cardiovascular desde el año 2000, y sin embargo lo siguió comercializando”.
A modo de conclusión una reflexión hecha en el boletín de la Fundación Instituto Catalán de farmacología, y que compartiremos todos:
“Después de que en España el rofecoxib haya producido centenares de muertes y acontecimientos graves, no parece que haya responsables. El Ministerio anunció que abría un expediente, pero unos días después dijo que era puramente informativo. Nadie reclama a MSD que por lo menos le devuelva el dinero al sistema de salud, porque las supuestas ventajas de Vioxx® no eran tales (Moynihan R. BMJ 2005;330:1.101). Nadie reclama a la AEMPS ni al Ministerio, que tenían la obligación de defender la salud de los ciudadanos. Es necesaria otra política farmacéutica, que defienda a los ciudadanos de las deformaciones diseminadas con finalidad comercial” (14).
Luis López Rodríguez es médico general y fundador del Nodo NoGracias de Andalucía
REFERENCIAS
(1) Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. N Engl J Med 2000;343:1520-8. http://www.stat.columbia.edu/~madigan/1001-Fall2010/nejm200011233432103.pdf
(2) Isabel Espiño en: elmundo.es/salud del 5 de diciembre 2005. ‘New England’ acusa a Merck de omitir datos clave sobre Vioxx . http://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/12/09/dolor/1134133048.html
(3)Robert S. Bresalier, M.D., Robert S. Sandler, M.D., Hui Quan, Ph.D., James A. Bolognese, M.Stat., Bettina Oxenius, M.D., Kevin Horgan, M.D., Christopher Lines, Ph.D., Robert Riddell, M.D., Dion Morton, M.D., Angel Lanas, M.D., Marvin A. Konstam, M.D., and John A. Baron, M.D. Cardiovascular Events Associated with Rofecoxib in a Colorectal Adenoma Chemoprevention Trial (APPROVe). N Engl J Med 2005; 352:1092-1102March 17, 2005DOI: 10.1056/NEJMoa050493
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa050493
(4) Isabel Espiñoen: elmundo.es/salud del 8 de febrero de 2005. Vioxx, relacionado con hasta 140.000 muertes e infartos. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/01/24/dolor/1106593828.html
(5) Isabel Espiño en: elmundo.es/salud del 26 de Julio del 2005. Un informe estima que más de 500 españoles pueden haber sufrido un infarto por Vioxx. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/07/26/dolor/1122365680.html
(6) Jüni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe P A, Egger M. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004; Vol. 364: pag. 2021-9. ID 72043. Consultado en : http://www.sietes.org/buscar/cita/72043
(7) Anónimo . elmundo.es/salud . Miércoles, 03 de Noviembre de 2004 .Según “The Wall Street JournalEGÚN Documentos internos señalan que MSD conocía los riesgos de Vioxx. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2004/11/02/dolor/1099420611.html
(8)Butlletí groc. Vol. 15, n.º 4. Julio – septiembre 2002. http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg154.02e.pdf
(9) Anónimo . elmundo.es/salud. Lunes 24 de mayo del 2004.”Un estudio asocia a Vioxx con infartos de miocardio.Merck elimina a uno de los autores de un estudio sobre Vioxx”. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2004/05/24/industria/1085406313.html
(10) Bruce M. Psaty, MD, PhD; Richard A. Kronmal, PhD. Reporting Mortality Findings in Trials of Rofecoxib for Alzheimer Disease or Cognitive Impairment: A Case Study Based on Documents From Rofecoxib Litigation JAMA 2008; 299 (15): 1813-1817. doi: 10.1001 / jama.299.15.1813.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=181772
(11) Joseph S. Ross, MD, MHS; Kevin P. Hill, MD, MHS; David S. Egilman, MD, MPH; Harlan M. Krumholz, MD, SM.Guest Authorship and Ghostwriting in Publications Related to Rofecoxib: A Case Study of Industry Documents From Rofecoxib Litigation.JAMA 2008; 299 (15): 1800-1812. doi: 10.1001 / jama.299.15.1800. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=181772
(12) Catalina D. DeAngelis, MD, MPH; Phil B. Fontanarosa, MD, MBA
Impugning the Integrity of Medical Science: The Adverse Effects of Industry Influence
JAMA 2008; 299 (15): 1833-1835. doi: 10.1001 / jama.299.15.1833.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=181748
(13) Manolo Núñez y claudina Navarro. Las prácticas inconfesables de los laboratorios farmacéuticos. (informe publicado en la revista INTEGRAL, nº 305, mayo de 2005, Pg: 28-30 ).
http://teledoc.urv.es/cgi-bin/wxis?IsisScript=%2Fcuidatge%2Fconsultes.xis&base=%2Fbases%2Fcuidatge%2Fcuidat&from=037781&styp=index&expression=Vioxx,%20la%20punta%20de%20un%20gran%20iceberg.
http://www.herbogeminis.com/vioxx,.html
(14)La decepción de los coxibs Butlletí Groc. Vol. 18, n.º 1 (enero – febrero 2005). Pag. 3. https://ddd.uab.cat/pub/butgroc/butgrocSPA/butgroc_a2005m1-2v18n1iSPA.pdf
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