Preevid. ¿Existe evidencia sobre el tratamiento de la neumonía con quinolonas y el posible enmascaramiento de una neumonía tuberculosa?

Respuesta

Basado en estudios comparativos de series de casos, en los pacientes diagnosticados inicialmente de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y tratados empíricamente con quinolonas, puede producirse un retraso en el diagnóstico clínico de tuberculosis pulmonar (TBCP), en relación a los tratados con otros grupos de antibióticos.
Un metaanálisis publicado en 2011⁽¹⁾ incluyó 9 estudios (4 utilizados para el cálculo del retraso diagnóstico y 5 para las resistencias) de los 770 artículos inicialmente revisados. Entre los resultados destaca que:

• El retraso medio en establecer el diagnóstico de tuberculosis activa en pacientes que habían sido diagnosticados previamente de NAC y tratados con quinolonas fue de 19,03 días, mucho mayor que el retraso observado en los otros grupos de antibióticos (Intervalo de confianza al 95% de 10,87 a 27,18 días, p<0,001).
• La resistencia de quinolonas a M. tuberculosis fue mayor en el grupo tratado con quinolonas, con una "odds radio" combinada de 2,70 (IC al 95% de 1,30 a 5,60, p=0.008).
• Se concluye que la prescripción de una fluorquinolona en pacientes diagnosticados de  NAC puede asociarse a un retraso en el diagnóstico de TBCP y a un incremento de las resistencias del M. tuberculosis a quinolonas.

Posterior a este metaanálisis  se han publicado dos estudios que confirman el retraso en el diagnóstico de TBCP cuando son tratados los pacientes diagnosticados de NAC con quinolonas:

• Un estudios de cohortes retrospectivo incluyó 33 pacientes tratados previamente como una NAC, de los cuales 16 habían recibido quinolonas⁽²⁾. Entre los pacientes que recibieron quinolonas, el tiempo medio entre la consulta al hospital y el inicio de tratamiento con antituberculosos fue de 21 días (rango intercuartil de 5 a 32 días) y entre los que no recibieron quinolonas, fue de 5 días (rango intercuartil de 1 a 16 días, p=0,04).
• Una comparativa  de series de casos en pacientes diagnosticados de NAC en tratamiento con gemifloxacino, con otras quinolonas y con otros antibióticos, y que desarrollan una TBCP posteriormente⁽³⁾. El tiempo medio desde el inicio del tratamiento antibiótico hasta el comienzo del tratamiento antituberculoso fue de 9 días en el grupo de gemifloxacino (n=16) y de 35 días en el grupo de otras quinolonas(N=16), sin que hubiera diferencias entre gemifloxacino y el grupo de otros antibióticos (N=32).

Una revisión narrativa publicada en 2014⁽⁴⁾, tras revisar los estudios publicados y reconocer el riesgo de retraso diagnóstico de TBCP, concluye que las quinolonas son una buena opción en el tratamiento de la NAC y que puede seguir utilizándose con determinadas precauciones. Sería necesario excluir previamente la sospecha de TBCP ante el diagnóstico de NAC y utilizarla con mucha precaución en los pacientes diagnosticados de NAC y en riesgo para TBCP.
El sumario de evidencia de Uptodate de tratamiento de NAC, en relación con esta pregunta, concluye que:

• La administración previa de fluorquinolonas en pacientes en los que se confirma posteriormente una TBC puede retrasar el diagnóstico, aumentar la resistencia del M. tuberculosis a las quinolonas y provocar peores resultados clínicos.
• Por estos motivos no se aconseja el empleo de fluorquinolonas en pacientes ambulatarios con sospecha de NAC y que no tengan morbilidad asociada y/o que refieran el empleo reciente de antimicrobianos, a menos que haya una elevada prevalencia de resistencia a macrólidos en la comunidad local.
• El uso empírico de fluorquinolonas no debe ser realizado en pacientes con riesgo de presentar una TBCP, sin una apropiada evaluación del diagnóstico, procurando descartar la presencia de TBCP antes de iniciar tratamiento con quinolonas para la NAC.

Referencias (5):

1. Chen TC, Lu PL, Lin CY, Lin WR, Chen YH. Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2011 Mar;15(3):e211-6. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 11/02/2015]
2. Kim SY, Yim JJ, Park JS, Park SS, Heo EY, Lee CH, Chung HS, Kim DK. Clinical effects of gemifloxacin on the delay of tuberculosis treatment. J Korean Med Sci. 2013 Mar;28(3):378-82. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 10/02/2015]
3. Dooley KE, Golub J, Goes FS, Merz WG, Sterling TR. Empiric treatment of community-acquired pneumonia with fluoroquinolones, and delays in the treatment of tuberculosis. Clin Infect Dis. 2002 Jun 15;34(12):1607-12. [Resumen] [Consulta: 11/02/2015]
4. Grossman RF, Hsueh PR, Gillespie SH, Blasi F. Community-acquired pneumonia and tuberculosis: differential diagnosis and the use of fluoroquinolones. Int J Infect Dis. 2014 Jan;18:14-21. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 10/02/2015]
5. File ThM. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting. This topic last updated: Nov 26, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.