(La falta de información concreta sobre las pautas
terapéuticas indicadas inicialmente al paciente y sobre la duración y
cumplimentación del tratamiento impiden establecer conclusiones precisas
respecto a este caso clínico).
Ante un paciente en el que persiste la infección por Helicobacter pylori (H pylori) tras dos pautas de tratamiento erradicador, habría que valorar inicialmente que fármacos se han utilizado, la resistencia local a los fármacos utilizados (fundamentalmente a claritromicina) y el cumplimiento terapéutico.
Así por ejemplo, en la guía de práctica clínica (GPC) sobre dispepsia incluida en Guiasalud(1), se indica que “En áreas con alta tasa de resistencia a claritromicina (> 15-20%) o donde la eficacia de la triple terapia (inhibidor de la bomba de protones [IBP], amoxicilina y claritromicina) es baja (< 80%), se sugiere como tratamiento erradicador de H. pylori de primera elección la terapia cuádruple preferiblemente “concomitante” (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) (evidencia moderada, recomendación débil a favor)*, o la terapia cuádruple “clásica” (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) (evidencia moderada, recomendación débil a favor)*.”
Tras el fracaso de un primer tratamiento erradicador, en esta misma guía la recomendación es la utilización, como terapia de rescate (segunda línea), de una combinación triple con levofloxacino (IBP, amoxicilina y levofloxacino) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor)*.
Y en el caso de que fracasen dos tratamientos erradicadores, se comenta que debido a que en nuestro medio habitualmente no se dispone de cultivo y antibiograma, la elección de un tercer tratamiento empírico dependerá de las alternativas que hayan sido utilizadas en los tratamientos de primera y segunda línea y se sugiere remitir al paciente a un centro especializado para valorar la necesidad de recibir un tratamiento de tercera línea y/o efectuar tratamiento sintomático.
En cuanto al cumplimiento terapéutico, si la intolerancia puede se motivo de no adherencia al tratamiento, señalar que en un documento de consenso de 2012(2) se establece que ciertos probióticos y prebióticos (Saccharomyces boulardii) muestran resultados prometedores como tratamiento adyuvante en la reducción de los efectos secundarios asociados a la triple terapia (nivel de evidencia 5; grado de recomendación D)*.
Volviendo a la GPC sobre dispepsia de Guiasalud(1), respecto a las opciones terapéuticas a valorar en caso de pacientes en los que fracasan dos tratamientos erradicadores, se hace referencia a un ensayo multicéntrico realizado en España en el que el tratamiento triple con levofloxacino (combinación de levofloxacino, amoxicilina y un IBP) erradicó la infección en algo más del 60% de los pacientes que no habían respondido a dos tratamientos previos(3).
Otras opción que se comenta es la utilización de combinaciones basadas en la rifabutina aunque en base al riesgo de mielotoxicidad de este fármaco, se reseña que debe administrarse con precaución y debería reservarse para pacientes seleccionados tras 3 fracasos erradicadores.
En todo caso se expone en el documento que, debido a la escasa experiencia con los fármacos utilizados cuando fracasan dos o más tratamientos y los efectos adversos importantes descritos en algunos casos, parece recomendable que el tratamiento de rescate en pacientes multitratados se lleve a cabo por grupos especializados.
También tras dos fracasos terapéuticos podría también plantearse tratamiento con IBP a demanda o de mantenimiento. Esto se considera apropiado en pacientes con dispepsia no investigada sin síntomas de alarma, en los que el riesgo que implica la persistencia de la infección es muy reducido.
La recomendación concreta que se establece en la guía es que “tras dos fracasos erradicadores se sugiere remitir al paciente a un centro especializado para evaluar tratamientos adicionales de la infección por H. pylori o plantear tratamiento sintomático (evidencia baja, recomendación débil a favor)*”.
La GPC de NICE sobre dispepsia y reflujo gastroesofágico, actualizada en 2014(4), también indica que se debería consultar a un gastroenterólogo si la erradicación de H. pylori no se consigue con éxito con un tratamiento de segunda línea.
La indicación de remitir a un especialista tras el fracaso de dos tratamientos erradicadores también se señala en otra GPC de 2013 sobre las recomendaciones en atención primaria para el tratamiento farmacológico más eficaz y rentable para el H pylori en adultos (no embarazadas)(5).
El documento de consenso del “European Helicobacter Study Group” publicado en 2012(2) establecía que después del fracaso del tratamiento de segunda línea, el tratamiento a seguir debería estar guiado por pruebas de susceptibilidad antimicrobiana siempre que sea posible (nivel de evidencia 4; grado de recomendación A)*. Se matizan que después de dos fracasos del tratamiento, parece recomendable prescribir empíricamente antibióticos no utilizados anteriormente pero, siempre que sea posible, se deberían obtener muestras de biopsia gástrica para el cultivo de H pylori y realizar pruebas de susceptibilidad. Esto permitirá elegir la mejor opción entre los diferentes antibióticos que se puede utilizar y a lo cuales H pylori puede desarrollar resistencia. Además de claritromicina y levofloxacino, rifabutina es otro candidato que podría ser utilizado.
En cambio, en una GPC sobre la erradicación del H. pylori en países en desarrollo(6) sí se plantea una tercera línea terapéutica (tras el fracaso de regímenes que contienen claritromicina y de la terapia cuádruple con bismuto). Las opciones propuestas serían:
Por último comentar que, en otro ensayo multicéntrico(8) realizado en nuestro entorno y publicado recientemente se valoró la efectividad de una tercera pauta terapéutica compuesta por IBP (al doble de la dosis estándar, dos veces al día), subcitrato de bismuto (120 mg cuatro veces al día o 240 mg dos veces al día), tetraciclina (de 250 mg tres veces al día a 500 mg cuatro veces al día) y metronidazol (de 250 mg tres veces al día a 500 mg cuatro veces al día) en pacientes en los que había fracasado un primer tratamiento con IBP-claritromicina-amoxicilina y un segundo tratamiento con IBP-amoxicilina-levofloxacino. El análisis de los resultados mostró tasas de erradicación por protocolo y por intención de tratar del 67% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 60-74%) y del 65% (58-72%). Se informaron efectos adversos en el 22% de los pacientes (náuseas fue evento adverso más común, en el 12%; otros fueron el dolor abdominal, 11%; sabor metálico, 8,5%; y diarrea 8%), ninguno de los efectos observados fue grave.
*Ver en textos completos de los documentos.
Ante un paciente en el que persiste la infección por Helicobacter pylori (H pylori) tras dos pautas de tratamiento erradicador, habría que valorar inicialmente que fármacos se han utilizado, la resistencia local a los fármacos utilizados (fundamentalmente a claritromicina) y el cumplimiento terapéutico.
Así por ejemplo, en la guía de práctica clínica (GPC) sobre dispepsia incluida en Guiasalud(1), se indica que “En áreas con alta tasa de resistencia a claritromicina (> 15-20%) o donde la eficacia de la triple terapia (inhibidor de la bomba de protones [IBP], amoxicilina y claritromicina) es baja (< 80%), se sugiere como tratamiento erradicador de H. pylori de primera elección la terapia cuádruple preferiblemente “concomitante” (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) (evidencia moderada, recomendación débil a favor)*, o la terapia cuádruple “clásica” (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) (evidencia moderada, recomendación débil a favor)*.”
Tras el fracaso de un primer tratamiento erradicador, en esta misma guía la recomendación es la utilización, como terapia de rescate (segunda línea), de una combinación triple con levofloxacino (IBP, amoxicilina y levofloxacino) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor)*.
Y en el caso de que fracasen dos tratamientos erradicadores, se comenta que debido a que en nuestro medio habitualmente no se dispone de cultivo y antibiograma, la elección de un tercer tratamiento empírico dependerá de las alternativas que hayan sido utilizadas en los tratamientos de primera y segunda línea y se sugiere remitir al paciente a un centro especializado para valorar la necesidad de recibir un tratamiento de tercera línea y/o efectuar tratamiento sintomático.
En cuanto al cumplimiento terapéutico, si la intolerancia puede se motivo de no adherencia al tratamiento, señalar que en un documento de consenso de 2012(2) se establece que ciertos probióticos y prebióticos (Saccharomyces boulardii) muestran resultados prometedores como tratamiento adyuvante en la reducción de los efectos secundarios asociados a la triple terapia (nivel de evidencia 5; grado de recomendación D)*.
Volviendo a la GPC sobre dispepsia de Guiasalud(1), respecto a las opciones terapéuticas a valorar en caso de pacientes en los que fracasan dos tratamientos erradicadores, se hace referencia a un ensayo multicéntrico realizado en España en el que el tratamiento triple con levofloxacino (combinación de levofloxacino, amoxicilina y un IBP) erradicó la infección en algo más del 60% de los pacientes que no habían respondido a dos tratamientos previos(3).
Otras opción que se comenta es la utilización de combinaciones basadas en la rifabutina aunque en base al riesgo de mielotoxicidad de este fármaco, se reseña que debe administrarse con precaución y debería reservarse para pacientes seleccionados tras 3 fracasos erradicadores.
En todo caso se expone en el documento que, debido a la escasa experiencia con los fármacos utilizados cuando fracasan dos o más tratamientos y los efectos adversos importantes descritos en algunos casos, parece recomendable que el tratamiento de rescate en pacientes multitratados se lleve a cabo por grupos especializados.
También tras dos fracasos terapéuticos podría también plantearse tratamiento con IBP a demanda o de mantenimiento. Esto se considera apropiado en pacientes con dispepsia no investigada sin síntomas de alarma, en los que el riesgo que implica la persistencia de la infección es muy reducido.
La recomendación concreta que se establece en la guía es que “tras dos fracasos erradicadores se sugiere remitir al paciente a un centro especializado para evaluar tratamientos adicionales de la infección por H. pylori o plantear tratamiento sintomático (evidencia baja, recomendación débil a favor)*”.
La GPC de NICE sobre dispepsia y reflujo gastroesofágico, actualizada en 2014(4), también indica que se debería consultar a un gastroenterólogo si la erradicación de H. pylori no se consigue con éxito con un tratamiento de segunda línea.
La indicación de remitir a un especialista tras el fracaso de dos tratamientos erradicadores también se señala en otra GPC de 2013 sobre las recomendaciones en atención primaria para el tratamiento farmacológico más eficaz y rentable para el H pylori en adultos (no embarazadas)(5).
El documento de consenso del “European Helicobacter Study Group” publicado en 2012(2) establecía que después del fracaso del tratamiento de segunda línea, el tratamiento a seguir debería estar guiado por pruebas de susceptibilidad antimicrobiana siempre que sea posible (nivel de evidencia 4; grado de recomendación A)*. Se matizan que después de dos fracasos del tratamiento, parece recomendable prescribir empíricamente antibióticos no utilizados anteriormente pero, siempre que sea posible, se deberían obtener muestras de biopsia gástrica para el cultivo de H pylori y realizar pruebas de susceptibilidad. Esto permitirá elegir la mejor opción entre los diferentes antibióticos que se puede utilizar y a lo cuales H pylori puede desarrollar resistencia. Además de claritromicina y levofloxacino, rifabutina es otro candidato que podría ser utilizado.
En cambio, en una GPC sobre la erradicación del H. pylori en países en desarrollo(6) sí se plantea una tercera línea terapéutica (tras el fracaso de regímenes que contienen claritromicina y de la terapia cuádruple con bismuto). Las opciones propuestas serían:
- IBP + amoxicilina + levofloxacino durante 10 días
- IBP + amoxicilina + rifabutina durante 10 días
- IBP + furazolidona + levofloxacino durante 7-10 días
Por último comentar que, en otro ensayo multicéntrico(8) realizado en nuestro entorno y publicado recientemente se valoró la efectividad de una tercera pauta terapéutica compuesta por IBP (al doble de la dosis estándar, dos veces al día), subcitrato de bismuto (120 mg cuatro veces al día o 240 mg dos veces al día), tetraciclina (de 250 mg tres veces al día a 500 mg cuatro veces al día) y metronidazol (de 250 mg tres veces al día a 500 mg cuatro veces al día) en pacientes en los que había fracasado un primer tratamiento con IBP-claritromicina-amoxicilina y un segundo tratamiento con IBP-amoxicilina-levofloxacino. El análisis de los resultados mostró tasas de erradicación por protocolo y por intención de tratar del 67% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 60-74%) y del 65% (58-72%). Se informaron efectos adversos en el 22% de los pacientes (náuseas fue evento adverso más común, en el 12%; otros fueron el dolor abdominal, 11%; sabor metálico, 8,5%; y diarrea 8%), ninguno de los efectos observados fue grave.
*Ver en textos completos de los documentos.
Referencias (8):
- Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; Actualización 2011. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: 3 [Texto Completo] [Consulta: 25/02/2015]
- Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, Gensini GF, Gisbert JP, Graham DY, Rokkas T, El-Omar EM, Kuipers EJ; European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012 May;61(5):646-64. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 25/02/2015]
- Gisbert JP, Castro-Fernández M, Bermejo F, Pérez-Aisa A, Ducons J, Fernández-Bermejo M, Bory F, Cosme A, Benito LM, López-Rivas L, Lamas E, Pabón M, Olivares D; H. pylori Study Group of the Asociación Española de Gastroenterología. Third-line rescue therapy with levofloxacin after two H. pylori treatment failures. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):243-7. [Resumen] [Consulta: 25/02/2015]
- Dyspepsia and gastro-oesophageal reflux disease: Investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both. National Institute for Health and Clinical Excellence, Clinical Guidelines, 2014. [Texto Completo] [Consulta: 25/02/2015]
- University of Texas at Austin, School of Nursing Family Nurse Practitioner Program. Recommendations in primary care for the most efficacious and cost effective pharmacologic treatment for Helicobacter pylori in non-pregnant adults. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2013 May. [Resumen] [Consulta: 25/02/2015]
- World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol. 2011 May-Jun;45(5):383-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 25/02/2015]
- Crowe SE. Treatment regimens for Helicobacter pylori. This topic last updated: Sep 25, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
- Gisbert JP, Perez-Aisa A, Rodrigo L, Molina-Infante J, Modolell I, Bermejo F, Castro-Fernández M, Antón R, Sacristán B, Cosme A, Barrio J, Harb Y, Gonzalez-Barcenas M, Fernandez-Bermejo M, Algaba A, Marín AC, McNicholl AG; H. pylori Study Group of the Spanish Gastroenterology Association. Third-line rescue therapy with bismuth-containing quadruple regimen after failure of two treatments (with clarithromycin and levofloxacin) for H. pylori infection. Dig Dis Sci. 2014 Feb;59(2):383-9. [Resumen] [Consulta: 25/02/2015]
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