La hiperuricemia es el principal factor de riesgo de gota, aunque la
mayoría de los pacientes que la presentan están asintomáticos y no la
desarrollan. Se habla de
hiperuricemia crónica cuando se alcanzan niveles mantenidos de urato >6,8 mg/dl, nivel fisiológico de saturación del urato monosódico.
La
gota es una enfermedad reumática que se caracteriza por el acúmulo de
depósitos de cristales de urato monosódico en las articulaciones y otros
tejidos periarticulares tras una hiperuricemia crónica. La
gota aguda no tratada o tratada inadecuadamente puede evolucionar a
gota crónica,
que se caracteriza por inflamación y destrucción articular, dolor
persistente y formación de tofos, así como la aparición de litiasis
úrica y nefropatía crónica.
La incidencia y la prevalencia de la gota han aumentado en las
últimas décadas, probablemente debido a los cambios del estilo de vida y
al envejecimiento de la población. Afecta a alrededor del 1-2 % de la
población adulta en países desarrollados, siendo la forma más común de
artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 años.
El tratamiento de la gota incluye el tratamiento de las crisis gotosas, de la hiperuricemia y el manejo de las comorbilidades.
Tratamiento de la crisis gotosa
La crisis de gota es una artritis inflamatoria muy dolorosa, que
generalmente afecta a una articulación (con frecuencia, la clásica
podagra). Se caracteriza por dolor intenso, inflamación e intensa
sensibilización con eritema, que alcanza el máximo a las 6-12 horas del
inicio de los síntomas.
El objetivo del tratamiento es aliviar rápidamente el dolor y la
discapacidad. La resolución de los síntomas es más rápida y completa
cuanto antes se empiece el tratamiento.
Los AINE a dosis plenas, son el tratamiento de primera línea en la
mayoría de los pacientes, tan pronto como aparezcan los síntomas, ya que
debido a su toxicidad gastrointestinal el tratamiento con colchicina
(tratamiento clásico de eficacia probada) está en desuso. Cuando los
AINE y la colchicina estén contraindicados, los corticoides orales son
una opción apropiada. Si hay tratamiento hipouricemiante de base, éste
no se debe alterar durante la crisis de gota.
Tratamiento de la hiperuricemia
La mayoría de los pacientes que, a pesar de haber sufrido una crisis
de gota, no han iniciado un tratamiento hipouricemiante, experimentarán
una segunda crisis gotosa en los dos años siguientes.
El tratamiento de las comorbilidades y de los factores de riesgo puede afectar al control de la hiperuricemia. Destacar
medidas no farmacológicas
tales como pérdida de peso en caso de obesidad, dieta pobre en purinas y
reducción de consumo de alcohol. Se debe tener en cuenta también el
efecto en la uricemia de otros fármacos, entre los que destacan los
diuréticos (sobre todo las tiazidas y los diuréticos de asa) y los
salicilatos a dosis bajas.
En lo que respecta al
tratamiento farmacológico hipouricemiante, deben seguirse las siguientes recomendaciones:
- No hay evidencia que avale el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con fármacos.
- Se debe indicar tratamiento hipouricemiante con fármacos en pacientes con gota grave.
- En los casos más leves o después de la primera crisis no hay
uniformidad de opinión, por lo que la decisión debe ser individualizada.
- Una vez iniciado el tratamiento hipouricemiante la duración del mismo será indefinida.
El objetivo es conseguir que los niveles de urato en plasma estén por
debajo de 6 mg/dl, para que se disuelvan los cristales y no se
depositen nuevos cristales en las articulaciones. Se recomienda esperar
dos semanas tras una crisis gotosa antes de iniciar el tratamiento
hipouricemiante.
Durante los 6 primeros meses de tratamiento hipouricemiante, y para
evitar crisis gotosas, se recomienda realizar profilaxis de gota con
colchicina o AINE.
¿Con qué tratar la hiperuricemia?
Los medicamentos que se emplean en el tratamiento de la gota
pertenecen a dos grupos terapéuticos: los inhibidores de la xantina
oxidasa, que inhiben la producción de ácido úrico (alopurinol y
febuxostat) y los uricosúricos, que aumentan la eliminación renal del
ácido úrico (probenecid y benzbromarona). El uso de este segundo grupo
de medicamentos es poco habitual en nuestro medio.
El
alopurinol es el tratamiento de elección. La
dosis autorizada es de hasta 900 mg al día repartidos en varias tomas,
aunque en la práctica habitual con frecuencia se infradosifica, quizá
por miedo a las reacciones de hipersensibilidad, infrecuentes pero
potencialmente graves. Se recomienda comenzar con dosis bajas (100 mg
diarios) e ir aumentando progresivamente (100 mg cada 2-4 semanas) hasta
conseguir niveles de uricemia <6 mg/dl, es decir, se puede emplear
una estrategia
“treat-to-target”, más eficaz que la utilización de dosis fijas de alopurinol.
Febuxostat es un fármaco hipouricemiante de más reciente comercialización. Ha resultado ser
más
eficaz que alopurinol a dosis fijas en la reducción de los niveles de
ácido úrico, pero no ha demostrado ser más eficaz en la reducción de los
ataques de gota. Se debe tener en cuenta, que en los ensayos
clínicos, alopurinol se ha utilizado a dosis fijas de 300 mg/día, sin
realizar titulación de la dosis, lo que puede haber sobrestimado la
eficacia comparada de febuxostat.
La dosis recomendada es de 80 mg/día y si después de 2-4 semanas la
uricemia es >6 mg/dl, puede considerarse la dosis de 120 mg/día.
Presenta un perfil de seguridad similar a alopurinol a corto plazo: se
han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad graves,
incluyendo síndrome de Steven-Johnson, reacciones anafilácticas agudas y
fallo hepático. A largo plazo los datos son limitados. Los efectos
cardiacos, hepáticos, hematológicos y tiroideos son poco conocidos, por
ello no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica o
insuficiencia cardiaca congestiva.
El coste del tratamiento con febuxostat es 10 veces superior al de
alopurinol. Febuxostat no puede considerarse como el hipouricemiante de
primera línea, pero hay evidencia limitada que sugiere que puede ser una
opción para pacientes que presentan hipersensibilidad o
contraindicación a alopurinol.
