Afortunadamente, el uso de antimicrobianos en Atención Primaria se
realiza de manera óptima, usando medicamentos eficaces, seguros y sin
combinaciones irracionales.
Los antibióticos usados como tratamiento o prevención de procesos
odontológicos son muy frecuentes en nuestro medio pero, ¿ir al dentista
supone necesariamente la indicación de tratamiento antibiótico de modo
sistemático?. La evidencia científica indica que no toda intervención
odontológica es tributaria de profilaxis antibiótica para la prevención
de la infección local o a distancia. Y también es conocido que no toda
patología bucodental deba tratarse con antibióticos (sirva de ejemplo la
gingivitis y la caries dental). Entonces el tratamiento de la infección
odontogénica se basará terapéuticas combinadas -atb/odontológica- donde
la opción antimicrobiana no siempre es necesaria ni suficiente.
Entonces, ¿qué hacemos nosotros en nuestras consultas?. ¿En qué situaciones damos tratamiento antibiótico?. Desgraciadamente la respuesta no es sencilla, tanto por la falta de consenso entre guías y recomendaciones de protocolos como por la necesidad de que el paciente sea valorado previamente por un odontólogo y emita el diagnóstico correcto.
Revisando algunos artículos recientes de terapia antimicrobiana en procesos odontógenos e infecciones odontogénicas podríamos enumerar las indicaciones y utilidades de la antibioticoterapia en el tratamiento de este tipo de procesos.
Los antibióticos NO están indicados en la caries ni en la enfermedad periodontal (gingivitis leves, gingivitis crónicas ni periodontitis leves). En el caso de gingivitis y periodontitis leves es suficiente adoptar aquellas medidas locales que eliminen la placa, desinfecte los surcos gingivales o elimine los depósitos subgingivales y supragingivales de placa así como el uso de enjuagues con clorhexidina* o el cepillado con mezcla a agua oxigenada y bicarbonato -medidas antisépticas-.
Los antibióticos tienen indicación DUDOSA en caso de la enfermedad de origen pulpar, el absceso periapical agudo o el absceso periodontal agudo. En estos caso la medida terapéutica recomendada y más eficaz consiste en el desbridamiento y drenaje quirúrgico. En el caso en que el paciente tenga riesgo de diseminación local o a distancia como por ejemplo en paciente inmunocomprometidos o exista una complicación en el momento del acto quirúrgico se podrá indicar tratamiento antibiótico.
Los antibióticos están INDICADOS como tratamiento en situaciones como la periocoronaritis (para evitar la diseminación de la infección), en la forma ulcerativa necrotizante -GUN- y estreptocócica de la enfermedad periodontal, en las periodontitis agresivas, refractarias y de rápida progresión y en aquellas complicaciones por extensión de la infección odontogénica, tanto local -planos faciales profundos- como a distancia (afectación sistémica). También usaremos los antibióticos como profilaxis en cualquier procedimiento dental invasor en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedad sistémica grave o con riesgo de endocarditis bacteriana (profilaxis de la endocarditis bacteriana).
A nuestro paciente sería suficiente pautar analgésicos y remitir a su dentista. En caso de que su patología dental actual lo precisara, sería tributario de tratamiento antibiótico específico.
Pues si la indicación de tratamiento antibiótico tiene su dificultad en estas situaciones, la elección del fármaco, la dosis y la duración es igual de difícil. En el caso de la profilaxis de la endocarditis bacteriana -ver enlace en el párrafo anterior- queda algo más claro la pauta antibiótica. Pero en el caso del tratamiento de la infección odontógenica no hay un acuerdo unánime. El antibiótico ideal sería aquel que es activo frente a la bacteria que provoca la infección, con pocas resistencias, pocos efectos secundarios y que conserve la flora habitual. En las infecciones odontogénicas suelen utilizarse los betalactámicos, los macrólidos, el metronidazol, la clindamicina y las tetraciclinas. Las quinolonas son poco útiles en este campo debido a su precio elevado y a las altas tasas de resistencia de algunos patógenos de la cavidad oral. Las cefalosporinas orales no tienen actividad frente bacterias gramnegativas anaerobias.
Algunos autores coinciden en que la amoxicilina tiene una buena actividad frente a patógenos de aeróbicos y anaeróbicos de la cavidad oral y la consideran el antibiótico prototipo en la mayoría de infecciones. Otros autores prefieren indicar de elección la asociación de amoxicilina con clavulánico debido a la gran cantidad de bacterias productoras de betalactamasas por lo que sería el tratamiento antibiótico actual. La dosis a utilizar difiere en diferentes documentos de consenso por lo que indican que la dosis debe ser de entre 875/125 mg cada 8 horas a 2000/125 mg cada 12 horas. La duración del tratamiento en ambos casos es de 7 días.
Los macrólidos tienen una alta tasa de resistencia y no serían de primera linea.. El metronidazol tiene muy buen espectro frente a anaerobios gramnegativos y espiroquetas pero poca actividad frente a cocos positivos orales por lo que suelen administrarse asociados a otros antibióticos como la amoxicilina, amoxicilina-clavulánico y espiramicina. Las tetracicilinas han dejado de utilizarse practicamente en estas situaciones por los altos niveles de resistencia y potenciales efectos secundarios. Y la clindamicina es el fármaco de elección en pacientes alérgicos a betalactámicos -tener en cuenta que la clindamicina es la causante de colitis pseudomembranosa por lo que no debería ser utilizada como primer opción-.
Dosificación recomendada de los fármacos de elección para las infecciones bacterianas odontogénicas
Es importante tomar conciencia de la importancia del uso racional de los antibióticos en la práctica clínica dental, para asegurar la máxima eficacia, al mismo tiempo reducir los efectos secundarios y la aparición de resistencia a los antibióticos.
Entonces, ¿qué hacemos nosotros en nuestras consultas?. ¿En qué situaciones damos tratamiento antibiótico?. Desgraciadamente la respuesta no es sencilla, tanto por la falta de consenso entre guías y recomendaciones de protocolos como por la necesidad de que el paciente sea valorado previamente por un odontólogo y emita el diagnóstico correcto.
Revisando algunos artículos recientes de terapia antimicrobiana en procesos odontógenos e infecciones odontogénicas podríamos enumerar las indicaciones y utilidades de la antibioticoterapia en el tratamiento de este tipo de procesos.
Los antibióticos NO están indicados en la caries ni en la enfermedad periodontal (gingivitis leves, gingivitis crónicas ni periodontitis leves). En el caso de gingivitis y periodontitis leves es suficiente adoptar aquellas medidas locales que eliminen la placa, desinfecte los surcos gingivales o elimine los depósitos subgingivales y supragingivales de placa así como el uso de enjuagues con clorhexidina* o el cepillado con mezcla a agua oxigenada y bicarbonato -medidas antisépticas-.
Los antibióticos tienen indicación DUDOSA en caso de la enfermedad de origen pulpar, el absceso periapical agudo o el absceso periodontal agudo. En estos caso la medida terapéutica recomendada y más eficaz consiste en el desbridamiento y drenaje quirúrgico. En el caso en que el paciente tenga riesgo de diseminación local o a distancia como por ejemplo en paciente inmunocomprometidos o exista una complicación en el momento del acto quirúrgico se podrá indicar tratamiento antibiótico.
Los antibióticos están INDICADOS como tratamiento en situaciones como la periocoronaritis (para evitar la diseminación de la infección), en la forma ulcerativa necrotizante -GUN- y estreptocócica de la enfermedad periodontal, en las periodontitis agresivas, refractarias y de rápida progresión y en aquellas complicaciones por extensión de la infección odontogénica, tanto local -planos faciales profundos- como a distancia (afectación sistémica). También usaremos los antibióticos como profilaxis en cualquier procedimiento dental invasor en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedad sistémica grave o con riesgo de endocarditis bacteriana (profilaxis de la endocarditis bacteriana).
A nuestro paciente sería suficiente pautar analgésicos y remitir a su dentista. En caso de que su patología dental actual lo precisara, sería tributario de tratamiento antibiótico específico.
Pues si la indicación de tratamiento antibiótico tiene su dificultad en estas situaciones, la elección del fármaco, la dosis y la duración es igual de difícil. En el caso de la profilaxis de la endocarditis bacteriana -ver enlace en el párrafo anterior- queda algo más claro la pauta antibiótica. Pero en el caso del tratamiento de la infección odontógenica no hay un acuerdo unánime. El antibiótico ideal sería aquel que es activo frente a la bacteria que provoca la infección, con pocas resistencias, pocos efectos secundarios y que conserve la flora habitual. En las infecciones odontogénicas suelen utilizarse los betalactámicos, los macrólidos, el metronidazol, la clindamicina y las tetraciclinas. Las quinolonas son poco útiles en este campo debido a su precio elevado y a las altas tasas de resistencia de algunos patógenos de la cavidad oral. Las cefalosporinas orales no tienen actividad frente bacterias gramnegativas anaerobias.
Algunos autores coinciden en que la amoxicilina tiene una buena actividad frente a patógenos de aeróbicos y anaeróbicos de la cavidad oral y la consideran el antibiótico prototipo en la mayoría de infecciones. Otros autores prefieren indicar de elección la asociación de amoxicilina con clavulánico debido a la gran cantidad de bacterias productoras de betalactamasas por lo que sería el tratamiento antibiótico actual. La dosis a utilizar difiere en diferentes documentos de consenso por lo que indican que la dosis debe ser de entre 875/125 mg cada 8 horas a 2000/125 mg cada 12 horas. La duración del tratamiento en ambos casos es de 7 días.
Los macrólidos tienen una alta tasa de resistencia y no serían de primera linea.. El metronidazol tiene muy buen espectro frente a anaerobios gramnegativos y espiroquetas pero poca actividad frente a cocos positivos orales por lo que suelen administrarse asociados a otros antibióticos como la amoxicilina, amoxicilina-clavulánico y espiramicina. Las tetracicilinas han dejado de utilizarse practicamente en estas situaciones por los altos niveles de resistencia y potenciales efectos secundarios. Y la clindamicina es el fármaco de elección en pacientes alérgicos a betalactámicos -tener en cuenta que la clindamicina es la causante de colitis pseudomembranosa por lo que no debería ser utilizada como primer opción-.
| Infección odontogénica | Fármaco de elección (vía oral ) | Alternativa (vía oral ) |
| Gingivitis ulcerativa necrosante | Amoxicilina/clavulánico o amoxicilina+metronidazol | Clindamicina |
| Periodontitis agresiva | Amoxicilina/clavulánico o metronidazol o doxiciclina oral | Clindamicina o azitromicina o claritromicina |
| Pulpitis aguda (en casos indicados) | Amoxicilina/clavulánico | Clindamicina o azitromicina o claritromicina |
| Absceso periapical (en casos indicados) | Amoxicilina/clavulánico | Clindamicina o azitromicina o claritromicina |
| Absceso periodontal (en casos indicados) | Amoxicilina/clavulánico | Clindamicina o azitromicina o claritromicina |
| Pericoronitis | Amoxicilina/clavulánico | Clindamicina o azitromicina o claritromicina |
Fármacos de elección para las infecciones bacterianas odontogénicas
Tabla
modificada de Bascones Martínez A, Aguirre Urizar A, Bermejo Fenoll JM,
Blanco Carrión A, Gay-Escoda C, González Moles MA, et al. Documento
de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones
bacterianas odontogénicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;
9:363-9.
| Antibiótico | Dosis |
| Amoxicilina | 1.000 mg/8-12 h |
| Amoxicilina/clavulánico | 2.000 mg+125 mg/12 h875 mg+125 mg/8 h |
| Clindamicina | 150-450 mg/6 h |
| Claritromicina | 500 mg/12 h |
| Doxiciclina | 100 mg/12 h |
| Eritromicina | 500-1.000 mg/6 h |
| Metronidazol | 500-750 mg/6-12 h |
| Azitromicina | 500 mg/día |
Tabla
modificada de Bascones Martínez A, Aguirre Urizar A, Bermejo Fenoll JM,
Blanco Carrión A, Gay-Escoda C, González Moles MA, et al. Documento
de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones
bacterianas odontogénicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;
9:363-9.
Es importante tomar conciencia de la importancia del uso racional de los antibióticos en la práctica clínica dental, para asegurar la máxima eficacia, al mismo tiempo reducir los efectos secundarios y la aparición de resistencia a los antibióticos.
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