(Preevid) ¿Se debe usar de forma combinada los ápositos con plata para tratar las UPP?

Se han encontrado Ensayos Clínicos Aleatorios (ECAS) que miden la eficacia de diversos apósitos de plata entre si, en diferentes porcentajes y en ocasiones en combinación con otros productos en el tratamiento de las úlceras por presión (UPP), pero no del uso combinado de apósitos con plata.
En diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) y protocolos para el tratamiento de las UPP no señalan nada con respecto al uso combinado de diferentes apósitos de plata. Tampoco en el Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate sobre el tratamiento de las complicaciones infecciosas de las UPP. Aunque hacen diversas recomendaciones con respecto a su uso:
Una de las GPC⁽¹⁾ recomienda: ^(*)

• Considerar el uso de apósitos de plata para las UPP que están infectados o muy colonizados. (Nivel de evidencia = B)
• Considerar el uso de apósitos de plata para las UPP en alto riesgo de infección. (Nivel de evidencia = B)
• Evitar el uso prolongado de los apósitos de plata; suspender cuando se controla la infección. (Nivel de evidencia = C)
• Considerar el uso de sulfadiazina de plata en las úlceras por presión muy contaminadas o infectadas hasta que se logra el desbridamiento definitivo. (Nivel de evidencia = C)

Una segunda GPC ⁽²⁾ posterior recomienda ^(*) que debe considerarse su uso en los UPP con carga microbiana conocida, sobre todo cuando están infectadas con múltiples organismos (Consenso), según la guía de la RNAO (Registered Nurses Association of Ontario). Aunque esta no proporcionó una recomendación específica sobre el uso de la plata, sugirió que sus propiedades de amplio espectro podría considerarse útil en el tratamiento de carga microbiana conocida.(Consenso).
Resalta la importancia de tener en cuenta la potencial toxicidad renal cuando se utilizan agentes de plata tópica durante períodos prolongados (por ejemplo, más de 4 semanas) en grandes superficies de heridas. El riesgo parece ser bajo, pero se recomienda precaución. Además, a igual que con otras terapias anti-microbianas, existe el riesgo de la resistencia bacteriana con el uso prolongado de los productos de plata.
Un documento de consenso de profesionales⁽³⁾ para el uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas (incluidas las UPP), señala que las funciones principales de los apósitos antimicrobianos, como los de plata, en el tratamiento de las heridas son:

• Reducir la carga microbiana en las heridas agudas o crónicas infectadas o que no pueden cicatrizar por la acción de microorganismos.
• Actuar como barrera antimicrobiana en las heridas agudas o crónicas con alto riesgo de infección o reinfección

E indica que es necesario investigar la utilidad de los productos antimicrobianos de limpieza y los posibles efectos beneficiosos de alternar los antimicrobianos tópicos.
Un protocolo ⁽⁴⁾ señala que en el estado II y III, y con infección (presencia de signos locales), se debe tratar la infección, utilizando: si necrosis, Colagenasa; si exudado, apósito de alginato cálcico o apósito de carboximetilcelulosa o apósitos de plata. Otro protocolo ⁽⁵⁾ para la prevención y tratamiento de las UPP recomienda:

• En tejidos sin signos de infección con exudado bajo o medio, para reducir carga bacteriana y controlar el exudado, utilizar de forma profiláctica apósitos con plata más apósito de espuma de poliuretano como aislante. Se realizará esta cura como mínimo durante 5 cambios (cada 3-4 días)
• En tejidos con signos de infección y con exudado alto, para reducir carga bacteriana, utilizar apósito de plata, alginato y apósito de espuma de poliuretano, o valorar la misma cura bajo apósito tradicional de gasa (cambio a demanda) según el estado de la lesión.
• En tejido de granulación con exudado alto, si el exceso de exudado persiste durante 15 días valorar probable infección y el uso de apósitos de plata.

Si los apósitos de plata (de alginato cálcico o de hidrofibra de hidrocoloide) están adheridos al lecho se deben retirar con suero salino.
El SE de Uptodate⁽⁶⁾ sobre el tratamiento de las complicaciones infecciosas de las UPP, señala que los apósitos con plata han ido ganando popularidad y son utilizados con frecuencia para disminuir la contaminación de las superficies bacterianas, pero su eficacia está por determinar.
Por otra parte, señala que, entre los agentes antimicrobianos tópicos para reducir la infección bacteriana sin dañar la herida, se incluye la crema de sulfadiazina de plata al 1%, en combinación ungüentos antibióticos, y propilenglicol.

^(*) Consultar la clasificación de los Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en las GPC.

Referencias (6):

1. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer treatment recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington (DC): National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. p. 51-120. [Texto Completo] [Consulta: 26/11/2014]
2. Pan Pacific Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury. Australian Wound Management Association and New Zealand Wound Care Society, Hong Kong Enterostomal Therapists Association and the Wound Healing Society (Singapore). 2012. [Texto Completo] [Consulta: 26/11/2014]
3. Elizabeth A Ayello et al. Consenso Internacional. Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. London: Wounds International, 2012. (Leído el 24 de noviembre de 2914 en: ww.woundsinternational.com) [Texto Completo] [Consulta: 26/11/2014]
4. Protocolo de cuidados de las úlceras por presión. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Junio 2005. (Leído el 25 de noviembre de 2014 en www.gneaupp.es) [Texto Completo] [Consulta: 26/11/2014]
5. Manual de actuación para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Grupo de mejora para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión del Hospital Clínico Universitario de Valencia. 2007. (Leído el 25 de noviembre de 2014 en www.gneaupp.es) [Texto Completo] [Consulta: 26/11/2014]
6. Imad Tleyjeh, Dan Berlowitz, Larry M Baddour. Infectious complications of pressure ulcers. This topic last updated: Oct 02, 2012. In: UpToDate, Daniel J Sexton (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.