Buen reportaje sobre el NNT con entrevista a David Newman, el médico que puso en marcha el portal thennt.com
“Es una pena que el NNT no sea una estadística que se utilice rutinariamente por médicos o pacientes. Pero puedes buscarlo en un sitio del que probablemente nunca hayas oído hablar: TheNNT.com. Iniciado por David Newman, director de investigación clínica de la Facultad de Medicina de Icahn, en el hospital Mount Sinai, decenas de colaboradores del sitio analizan los estudios disponibles, los números relacionados con los beneficios y los daños, y luego publican los resultados. Un bajo NNT es generalmente “bueno” y un alto NNT es “malo”; también hay que tener en cuenta tanto la gravedad de la enfermedad como los efectos secundarios de los medicamentos. Razón por la cual el equipo añadió un sistema de código de colores: verde para cuando un tratamiento tiene sentido, amarillo para cuando se necesitan más estudios, rojo para cuando los daños y los beneficios se anulan entre sí y negro cuando los daños superan los beneficios.
El objetivo de Newman para el sitio no es ni más ni menos que una revolución en la práctica médica. Él quiere que los médicos basen sus tratamientos en la evidencia científica, no la tradición, la corazonada o el temor a que los pacientes piensen que el médico no hace nada. Y quiere que los pacientes comiencen a exigir dicha atención. Esa es la idea. Por ahora, se conforma con que la gente mirara la medicina de una manera diferente. “La gente tiende a pensar que si se trata de una intervención médica, hay ciencia detrás de ella”, dice. Por desgracia, a menudo no es el caso. “Es una mentira pedir a los pacientes que hagan algo sin decirles, ‘Usted debe saber que hemos hecho muchas investigaciones sobre esta intervención y no podemos encontrar que realmente produzca algún beneficio’”
Hace una brillante y fría mañana fuera del Hospital Mount Sinai de la ciudad de Nueva York. Central Park está al otro lado de la calle y los corredores jadean en sus caminos, algunos con bebés delante y otros a remolque de sus perros. Newman acaba de llegar al trabajo en el servicio de urgencias, donde él es médico asistencial y está dando sus residentes la charla de las “Tres cadenas de televisión”.
“El ABC, es “always be close”, es decir, siempre está cerrada. ¿Quieres ingresar al paciente o mandarlo de vuelta a casa?. La puerta delantera de Urgencias está siempre abierta y la de atrás siempre cerrada, y tú ves que la gente comienza a amontonarse porque hay ataques al corazón, sepsis y muertes. Por tanto la idea básica es que la puerta siempre está cerrada”. Luego viene la NBC, “Never be Consultig”, es decir, nunca consultes a un especialista si puedes evitarlo. Después el CBS, “Close before signoff”, cierra antes de terminar. Hay buena evidencia de que los errores médicos son más probables con los traspasos de pacientes. Terminen sus casos antes del final de su turno para evitar estos errores”, les dice a sus residentes.
Newman, que recibió una Medalla del Ejército por sus servicios en el hospital de campaña 344a en Bagdad, es inmutable. Ojos azules inmutables; un discurso inmutablemente sencillo; un inmutable suave movimiento a través de la sala de emergencias. Él se ríe fácilmente de sí mismo, sobre todo fuera del trabajo, utilizando varios acentos de Nueva York para conseguir un efecto irónico y autocrítico. Es esbelto y está vestido con pantalón gris, corbata y camisa. No bata blanca. “Algunos médicos pusieron una bata blanca entre ellos y sus pacientes”, dice. “Piensan que la ciencia es una cosa fría y desapasionada.”
Newman quiere usar la ciencia para proteger a sus pacientes de los tratamientos que no están justificados por la investigación y las evidencias y quiere impartir esa ciencia a los médicos residentes. Así que está constantemente interrogándoles sobre los supuestos que subyacen en sus recomendaciones y diagnósticos.
Los pacientes siguen entrando. Hay una mujer con azúcar en la sangre. El residente quiere administrar insulina, pero Newman le prescribe un medicamento oral lugar porque tiene miedo a las agujas y sus cifras actuales son altas pero no amenazan su vida. Una mujer está teniendo un aborto temprano involuntario. El residente quiere administrarle la ganmaglobulina RhoGAM, pero Newman señala que los estudios muestran que sería inútil tan temprano en el embarazo. Una paciente con asma lleva tres días con prednisona. Newman dice a su grupo que los esteroides son un tratamiento de utilización temprana. Si los pacientes con asma los reciben dentro de la primera hora, la evidencia sugiere que la probabilidad de ingresar o volver a Urgencias es mucho menor. De hecho, el NNT para administrar esteroides en la primera hora tras un ataque de asma es 8 (verde). Como señalan los revisores: “El impacto que se observa en estos ensayos podría ser sorprendente para muchos, dada la creencia convencional de que los efectos de los esteroides se retrasan.”
Visitamos un hombre con un absceso doloroso y rojo en su rodilla derecha. Tiene que ser drenado. Newman saca de repente una pequeña linterna para ver mejor y habla al paciente en un español, jocoso y fácil. No, usted no estará dormido, dice, pero le daremos una oportunidad. Después de adormecer el área, Newman hace una rápida incisión con un bisturí para comenzar el drenaje. Mientras caminamos de regreso a la zona de ordenadores en el centro de la sala de Urgencias, me dice que el paciente está tomando Zyvox (linezolid) para el absceso, un antibiótico muy caro, prescrito por un médico que lo vio unos días antes. Un curso de 20 píldoras puede costar hasta $ 3.500. Hay datos limitados para Zyvox, por lo que no se ha evaluado en el sitio NNT. Existen muchos tratamientos que a Newman y su equipo les gustaría mucho poder analizar pero con frecuencia falta de investigación de calidad.
En este caso, sin embargo, el consenso general “entre las personas que se preocupan por este tipo de cosas”, Newman dice, es que los antibióticos no son necesarios para un absceso simple como éste, incluso en la era de las infecciones por estafilococos resistentes. El simple hecho de drenar el pus y mantener la herida limpia suele ser suficiente. Pero Newman no va a entrar en esa lucha hoy. Él no quiere ponerse en el camino de los planes de otros médicos para sus pacientes. Si respeta sus decisiones, sus compañeros serán más propensos a respetar las suyas, después de todo.
Como herramienta estadística, la idea del NNT (número necesario a tratar) es relativamente nueva. Fue descrita por primera vez en 1988 por los epidemiólogos Andreas Laupacis, David Sackett y Robin Roberts en un artículo del New England Journal of Medicine titulado “An Assessment of Clinically Useful Measures of the Consequences of Treatment”. Empiezan por esbozar los problemas con un dato estadístico llamado “reducción del riesgo relativo”. Esa es la medida con la que a menudo se exageran los estudios de investigación en los medios de comunicación. Imaginemos, por ejemplo, un estudio de las enfermedades del corazón que encuentra que un nuevo fármaco reduce el riesgo de muerte en un asombroso 50 por ciento. La realidad detrás de ese número es que el riesgo de muerte durante un período de 10 años para, por ejemplo, un hombre de 45 años de edad, sano, que pesa 80 kilos pasa de un 5 por ciento a un 2,5 por ciento. Este hallazgo es clínicamente significativa, sí. Digno de publicación, tal vez. Pero no es tan sorprendente como el anterior.
Sería mejor, escriben los autores, mirar un número llamado “reducción del riesgo absoluto” que en este caso el del 2,5 por ciento con el nuevo medicamento. Pero trabajar con esa medida puede ser difícil de entender, porque en realidad es un porcentaje de un porcentaje. Para hacerla más intuitiva y aprehensible, explican los autores, puede utilizarse el inverso de la reducción del riesgo absoluto: si dividimos 1 por 2.5 %, o multiplicamos por 0.025, obtenemos 40. Y ese es el NNT (número necesario a tratar). Cuarenta personas tienen que tomar el medicamento para que una persona se beneficie. Entonces, ¿merece la pena tomarlo? Eso depende. El NNT no es una locura de elevado, por lo que podría merecer la pena, sobre todo porque un ataque al corazón puede matar. Pero si el medicamento tiene efectos secundarios terribles, puede que no. “Diferentes personas valoran las cosas de manera diferente”, dice Laupacis. “Así que ellos podrían tener más miedo del efecto secundario raro.” Por otro lado, cuando el artículo original del AZT salió en los primeros días de la epidemia del SIDA, el NNT para prevenir una muerte era de alrededor de 6 (que es muy bueno). “El NNT también puede decirte que hagas algo”, dice.
A veces, el NNT puede ser funcionalmente infinito. Haney Mallemat, un médico de urgencias en la Escuela de Medicina de la Universidad de Maryland describe lo que le sucede a los pacientes que acuden a urgencias con hemorragia digestiva alta. Se les da un inhibidor de la bomba de protones por vía intravenosa y se mantienen en el hospital, a veces, hasta 72 horas. Pero Mallemat, que utiliza el sitio web NNT con sus pacientes y estudiantes por igual, señala que “de todos los estudios que hemos consultado, ninguno encuentra algún beneficio.” No se objetiva daño a ningún paciente, a menos que el costo y la tiempo de permanencia en un hospital sea considerado daño (la práctica consigue un rojo en el sitio NNT). Pero los médicos administran inhibidores de la bomba de protones, porque la administración de inhibidores de la bomba de protones es lo que están capacitados para hacer. Hábitos, ya sea sobre la base de la literatura antigua, estudios sesgados o corazonadas que consiguen sobrevivir arraigados en protocolo.
De hecho, más del 90 por ciento de los médicos creen que sus colegas practican este tipo de “medicina defensiva”, según una encuesta publicada en la revista Archives of Internal Medicine. Se hace lo que se hace porque se considera que es el llamado estándar de cuidado. Y no adherirse a los estándares de cuidado puede ser considerado negligencia si algo sale mal y lo demandan. El desafortunado resultado de esta lógica retorcida, según el Instituto de Medicina, una organización de investigación de políticas de salud, es que en los EE.UU. gastamos $ 210000 millones en servicios innecesarios en 2011 (un 8,4 por ciento de los más de 2,5 billones de dólares que gastamos cada año en atención de la salud), y un número incalculable de pacientes son sometidos a intervenciones dolorosas, la ansiedad e incluso la muerte como consecuencia. El NNT podría ayudar a prevenir mucho sufrimiento físico, mental y financiero.
“El concepto del NNT, y la propia página web, está abordando algo fundamental acerca de la forma en que pensamos sobre la atención de salud y el comportamiento ante el riesgo”, dice Vikas Saini, presidente del Instituto de Lown, que se centra en el tratamiento excesivo en el cuidado de la salud de Estados Unidos. “Todos tenemos distintas percepciones del riesgo, que se ve agravada por el enorme ruido que acompaña a la información de salud. La señal se pierde” Si el sitio de Newman continúa expandiéndose más allá de su número actual de 200 entradas y si el NNT se incluyera en cada artículo publicado acerca de un tratamiento, el resultado sería pacientes más felices, más sanos y menos dinero malgastado en nuestra sistema de salud.
Urgencias está llena, la puerta principal está abierta. Una mujer con urticaria recibe antihistamínicos. Un hombre con una terrible infección en la mano, antibióticos por vía intravenosa. Se produjo la infección en una visita anterior, debido a la inserción de una vía intravenosa. “Siento que le produjéramos esto”, dice Newman. “Eh,” responde el paciente “ustedes son buenos chicos”
Un paciente en una camilla tiene un dolor que puede sugerir una apendicitis, pero después de la palpación del abdomen del paciente, Newman sospecha gastritis tras beber demasiado la noche anterior. Él podría solicitar una analítica, como la mayoría de los médicos, pero un falso positivo podría traer una cirugía innecesaria, con sus propias complicaciones. Cuando Newman escribe sus notas, golpea una tecla rápida que inserta automáticamente un bloque de texto que claramente usa con frecuencia: “… mientras que esto sigue siendo posible, dada la baja probabilidad y que sería más probable que ocurriera un daño que un beneficio, no seguimos investigando con pruebas adicionales en este momento”. Más tarde, el joven parece haber mejorado y está escribiendo tranquilamente en su teléfono.
Newman siempre coloca una mano sobre sus pacientes-en un tobillo no cubierto o en una mejilla húmeda incluso cuando no está buscando información clínica. “Los pacientes suelen obtener algo del contacto”, dice. “Y el contacto me ayuda a incorporar datos médicos. Si están calientes, si están fríos o si están nerviosos”.
Llega una anciana con cáncer de estómago avanzado . Ella ha estado consumiendo opiáceos para el dolor, pero en el último día o dos, parecía particularmente desconectada. Su familia llamó a una ambulancia y la técnico de emergencias le administró naloxona, un medicamento que se usa normalmente en las sobredosis de heroína.
La naloxona arrancó todas las moléculas analgésicas fuera los sus receptores en su sistema nervioso central, lo que la dejó expuesta a todo el dolor del cáncer. Ella está agonizando y se pueden escuchar sus gemidos de detrás de las cortinas. Además, ella está ahora en abstinencia repentina, una experiencia que los adictos a la heroína describen como terrible.
Newman está más duro que firme ahora. Él explica a la técnico por qué la naloxona fue una mala decisión, comprensible, pero mala. (Newman llegó a la medicina a través de una ambulancia. En su filosofía está que trabajó como un técnico de emergencias antes de cambiar a la medicina) Está tratando de calcular la dosis correcta de un medicamento para el nuevo dolor de la paciente de cáncer, tal vez uno que puede dominar a las moléculas de la naloxona. Su esposa, Ashley Shreves, es también una médico de medicina de emergencia y está en la sala de emergencias esta noche también. Ella le está ayudando con los cálculos.
Newman está tratando de averiguar lo que está pasando con ella. ¿Fue su desorientación provocada por algo? ¿Es esta la progresión de la enfermedad? ¿Ella se está muriendo? Es muy posible. Los niveles de lactato en la sangre son más altos de 15 y la mortalidad de las personas con lactato por encima de seis o siete es alrededor del 90 por ciento. El nivel de pH de su sangre es tan bajo que el monitor no puede medirlo. “Rara vez se ve un número tan malo en alguien”, dice. Los familiares están empezando a llegar, deslizándose detrás de la cortina, y luego salen al vestíbulo entre los dos conjuntos de puertas corredizas de vidrio que conducen a la entrada de las ambulancias, abrazándose. Un sacerdote entra.
No hay NNT para esta situación particular, pero la mujer había dicho previamente a su familia que no quería medidas agresivas si sus posibilidades eran bajas. Así que no habrá intubaciones, ni compresiones en el pecho, ni máquinas y todos los malestares infructuosos que conllevan. A veces, el tratamiento más humano puede ser ningún tratamiento en absoluto. “Lo que hay detrás del NNT no es cuantificar el beneficio sino cuantificar el espacio negativo”, dice Newman. “Las intervenciones que te habían enseñado como tan poderosas resultan no ser gran cosa para el paciente.”
Podría ser sólo un número pero el NNT puede decirles a los médicos cuándo hacer algo y cuándo algo no es probable que sea útil, o incluso puede ser perjudicial. Una vez, los pacientes, las familias y los médicos por igual, tengan en sus cabezas la idea de que lo que no deberíamos esperar de un medicamento o un procedimiento, podemos empezar a contar el nivel adecuado de medicina y la solo medicina por medicina.
Y el nivel de tratamiento adecuada para esta paciente, ahora, es no estar en la bulliciosa sala de emergencias donde el timbre de las máquinas sólo se interrumpe por el chirrido metálico de las cortinas en sus ruedas de techo. Newman habla por teléfono con su médico y algunos familiares. Ella va a ser trasladada hasta la sala de cuidados paliativos, que se dedica no a los tratamientos, sino simplemente a reducir el dolor. Es hermoso, Shreves me dice. Las habitaciones son grandes y privadas para que la familia de la mujer puede entrar; las enfermeras están especialmente capacitadas. Todas las habitaciones tienen grandes ventanales que dan a Central Park. El parque está oscuro ahora, Pero mañana es domingo y los corredores estaráN de regreso.
Murió allí en silencio, rodeada de su familia, a las 10:40 de la noche”
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