Hasta donde llega
mi saber y entender no hay motivos para cambiar lo que
siempre se ha dicho:
restringir la intervención con estatinas en prevención
primaria a personas de
‘alto riesgo’, con independencia, de mometo, de lo que
esto signifique. De
hecho no hay nada nuevo bajo
el sol, que sepa (ningún nuevo ensayo en P1ª tras el
JUPITER). Lo nuevo es el meta-análisis
del CTT. Pero antes de hablar de los MA conviene quizá
recordar cosas de las
fuentes, los EC.
La
conclusión sobre tratar
únicamente a personas de ‘alto riesgo’ procedía tanto del
conocido efecto riesgo
dependiente de las estatinas, y en general de todas estas
intervenciones preventivas sobre personas sanas, como del
tipo de personas incluidas en los
ensayos. También
por los efectos de las
estatinas en P1ª, limitados a la reducción de los
episodios coronarios y
cardiovasculares sin afectar francamente a la mortalidad.
En
efecto, la mayoría de los
ensayos en prevención primaria han incluido también gente en
P2ª (21% ASPEN, 16%
WOSCOP, 14% ALLHAT, 10% ASCOT; PROSPER
44%. Hay tres EC ‘puros’ en P1ª AFCAPS, MEGA y JUPITER).
Y han
incluido mayoritariamente
varones de 60 años de edad media, con excepción de MEGA-30%,
y PROSPER y ALLHAT
50% varones. Solo los dos primeros EC cronológicamente
hablando (WOSCOP y
AFCAPS) incluyen pocos hipertensos y diabéticos (un 20% y un
2% aprox.). El
resto o tienen todos HTA (ASCOT, ALLHAT + 25% DM) o todos DM
(ASPEN y CARDS
+55-80% HTA) o ambas en diversas proporciones (PROSPER
62/19, MEGA 40/21).
JUPITER no ofrece datos.
Estos
son los mimbres para los
distintos meta-análisis que se han venido publicando (el CTT
lo comento luego).
Algunos incluyen también el subgrupo de diabéticos en P1ª
del HPS y algunos
también ensayos pequeños como CAIUS, PHILLIS,
CELL…).
El primer MA que encontró efectos
sobre la mortalidad total fue el de Brugst de 2009. Después
todos han
encontrado este efecto absoluto de 0.3 a 0.7% (NNT 333 a
132) como
estadísticamente significativo. Todos son: Brugst, Ray,
Tonelli, Therapeutics Letter y los dos de
Taylor para Cochrane. Sólo este último
encuentra también reducción en mortalidad coronaria (0.24%)
y CV (0.34%), NNT
417 y 294. Le sale distinto al resto porque excluye tres
ensayos clásicos:
ALLHAT, ASCOT y PROSPER e incluye, aparte del abigarrado
HPS, una pléyade de
miniensayos (13).
El
dichoso CTT ya lo comentamos
aquí. Recordar que es distinto en dos cosas: recoge
resultados individuales de
todos los ensayos (P1ª, P2ª y grandes dosis) y ofrece los
resultados en
términos de efecto por reducción de 1 mmol (es el efecto
estándar en los EC). Como
son casi 200.000
individuos, marcan
la significación
estadística en el 99%. Ofrecen
miles de resultados. En la webfigure 8 y 3 puede verse cómo
las estatinas en
mortalidad empiezan a tener resultados estadísticamente
significativos a partir
de un RCV (calculado mediante un algoritmo suyo) equivalente
al 20% Framingham
(en M total y en M CV; en M coronaria el riesgo ha de ser
superior al
40%-equivalente Framingham). En P1ª dan datos de MT y MCV
pero no de M
Coronaria. En el conjunto de P1ª encuentran RAR 0.4 y 0.3%,
NNT 222 y 333. En
el grupo de P1ª con RCV inferior
al 10% (equivalente Framingham) no aparece significación.
Por tanto, no parece que se puedan deducir cosas nuevas al
respecto, sino ratificar que la mortalidad
meta-analíticamente calculada no se reduce en los estratos
de riesgo más bajos y sí aparece en los globales, que en el
CTT incluye toda la P2ª y los ensayos con grandes dosis.
En
todos los MA el efecto sobre
la reducción de episodios coronarios ronda el NNT 70 y sobre
episodios CV 50.
De modo
que creo que la conclusión
de todo lo anterior es que
el efecto de las estatinas en la mortalidad total en
personas en P1ª es un
efecto básicamente meta-analítico, arañado casi, y de tamaño
discreto. En una
población incluida en los ensayos básicamente
de riesgo alto, sin olvidar que, con excepción del japonés
MEGA, los ensayos se
han realizado en de países con un riesgo
triple al de España.
Es por
ello que creo vigente la
recomendación de restringir la intervención con estatinas a
las personas de ‘alto
riesgo’ que en términos
cualitativos,
podría definirse en general como
varón-fumador-diabético-e-
[Ya
hablamos en su día de mujeres
y ancianos, con datos de subgrupo, y el CTT si se lee
minuciosamente es compatible
con ofrecer muy limitadamente estatinas a mujeres y
ancianos]
Todo esto lo digo echando un
vistazo a mis notas, de las que me fío, pero siempre cabe
algún desliz.
Comprende los EC originales y los MA citados. No he leído
NICE despacio, porque
me da una pereza enorme, pero no creo que las conclusiones
numéricas puedan
diferir mucho de lo dicho, porque tratan con los mismos
materiales. Otra cosa
son las recomendaciones, análisis sesudo-económicos
incluidos.
Respecto al WOSCOP
y sus 20 años poco
se puede decir, pues lo único que veo en Medscape es una
noticia sobre la
presentación en el congreso de la AHA acerca de qué ha
ocurrido con los
entonces participantes.
Los resultados del WOSCOP
original muestran reducción estadísticamente significativa
solo en mortalidad CV
(no en M Co ni en MT). Es uno de los 3 EC que muestran algún
resultado en
mortalidad. Los otros son JUPITER en MT (no da los otros
datos) y CARDS (solo
en MCo).
El
presentador de los resultados,
Packard, dice que encuentran que 20años después se mantienen
los mismos resultados del EC. En
MT el EC obtuvo RRR 22% y RAR 0.9 no significativa. A largo
plazo parece que la
RRR es del 13%, sin más datos. En MCV, RRR 32% y 0.7 sig; a
los 20 años no cita
resultado. Y en MCo RRR 28% y RAR 0.5 no sig; a los 20 años
parece que RRR 27%.
Los
datos recogidos en Medscape
son muy insuficientes para decir nada, pero no parece que
estos resultados
vayan a cambiar la evidencia. Adicionalmente, en el sacylite
nº 2 de 2004, que por
cierto muestra unos resultados globales en términos de NNT
similares a los
actuales, aparece un comentario sobre el WOSCOP que
transcribo al final. En general en
ese boletín se hacían unos comentarios sobre cada EC muy
curiosos, que se olvidan
una vez uno se mete en los numeritos y en los MA. Como se
olvidan los
conflictos, los intereses y todo lo que no sea una
significación.
Félix
Miguel
Nota: adjunto
el AMF que creo cita Carlos; aunque sea ya de 2009 no creo que
necesite demasiada actualización. En AMF no nos han pedido que
lo hagamos; no sé tampoco por dónde se anda la revisión del
tema allí. Aunque me da rabia porque leo un párrafo en el que
se afirma taxativamente que "Ninguno de estos ensayos
ha logrado reducir la mortalidad (total, coronaria o
CV)." remitiendo
a la tabla 3 en la que sí aparecen los tres resultados
mentados arriba. Quizá baste sustituir 'o' por 'y', o
añadir 'consistemente'. En fin.
Cuadro 5. WOSCOP,
primer ensayo y efectos 'poco claros'
El primer gran estudio
con estatinas (pravastatina) en prevención
primaria (varones de edad media) se publicó en el
contexto de la polémica sobre si la causa del
exceso mortalidad no
CV aparecido en los ensayos con
hipolipemiantes se debía a la reducción del
colesterol, a efectos adversos propios de los
fármacos o al azar. De hecho, el doble
objetivo del ensayo fue tanto aclarar esta
polémica como encontrar "un efecto claro" de
las estatinas en la mortalidad
coronaria y total en prevención primaria.
a) No aparecieron más
muertes no CV en el grupo de la
pravastatina,
pero sí un ligero exceso de cánceres no
estadísticamente significativo.
b) No se logró
encontrar
esos 'efectos claros', puesto
que la mortalidad total no alcanzó significación y la
significación estadística del descenso de la
mortalidad cardiovascular fue
conseguida cuando a la mortalidad CV claramente
definida, se añadieron los casos
sospechosos. El NNT fue, además,
de 142.
No hay comentarios:
Publicar un comentario