Autor: Scott D Middleton 1, Raymond E Anakwe Fuente: BMJ 2014;349:g6437 Carpal tunnel syndrome
El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por compresión más comúnmente diagnosticada en la extremidad superior. La variedad de síntomas que presenta hace que los pacientes consulten a diversos especialistas. Varios estudios han examinado la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de este síndrome.
¿Qué es el síndrome del túnel carpiano y que lo provoca?
El STC abarca un conjunto de síntomas, siendo los más comunes la alteración de la sensibilidad o el dolor en la mano, la muñeca o el antebrazo. En estudios de población europeos, la prevalencia varía del 1% al 7% mientras que la mayoría de las investigaciones cita una cifra de alrededor de 5%. Se calcula que es 3 veces más común en las mujeres que en los hombres.
Se acepta que la patología se relaciona con la compresión, el atrapamiento o la irritación del nervio mediano dentro del túnel carpiano de la muñeca, un espacio anatómico delimitado por los huesos del carpo en el dorso y por el ligamento retináculo flexor fibroso en la cara palmar. En efecto, cualquier cosa que ocasione la reducción del volumen de este compartimento o aumente la presión dentro del mismo puede precipitar o causar los síntomas del. STC
La mayoría de los casos son idiopáticos. Se calcula que hasta en el 73% de los casos los síntomas son bilaterales, aunque no se manifiesten en forma simultánea Otras causas o asociaciones son el embarazo, el uso excesivo de la mano o la muñeca, los traumatismos de la muñeca, la obesidad, el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, la diabetes y la artropatía inflamatoria. La evidencia también sugiere la existencia de un componente genético, aunque aún no ha quedado establecido.
A menudo, los pacientes informan que los síntomas empeoran a la noche o interrumpen su sueño. También pueden relatar un empeoramiento con el exceso de actividades pesadas o que implican el uso de la mano o la muñeca. Sin embargo, la evidencia de que la ocupación sea un factor causal del STC es débil mientras que el empeoramiento de los síntomas no es el curso clínico obligado del síndrome. Todavía no ha quedado establecido cómo identificar a los pacientes que pueden empeorar los síntomas progresivamente cuando no son tratados.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico del STC es clínico y puede ser confirmado por estudios electrofisiológicos específicos. La sospecha diagnóstica cabe para los pacientes de cualquier edad, aunque es mucho menos común en los niños en quienes idiopático.
Los pacientes suelen sentir hormigueo intermitente, dolor o alteración de la sensibilidad de los dedos, en la zona de distribución del nervio mediano: pulgar, índice y medio, y la mitad radial del dedo anular. Estos síntomas pueden extenderse en forma atípica hasta incluir el dedo meñique, o manifestarse en forma no tan localizada en el antebrazo, irradiándose hasta el hombro. Cuando los síntomas quedan limitados a los dedos anular y meñique, el diagnóstico de STC es menos probable.
Las manifestaciones tardías del STC son las alteraciones sensitivas permanentes y, los signos y síntomas motores. Si la enfermedad es más grave puede presentarse con síntomas sensitivos permanentes, atrofia o debilidad muscular. Los pacientes notan una disminución de su habilidad para realizar tareas finas como prender botones, más torpeza manual y debilidad para mantener los objetos en la mano. También pueden relacionar sus síntomas con su ocupación, en particular cuando se trata de un trabajo manual pesado, o del uso repetitivo de la mano y la muñeca.
Puede haber ulceraciones tróficas del pulpejo o la punta de los dedos afectados, lo que representa la pérdida de la sensación de protección. La debilidad de la abducción del pulgar se prueba evaluando la función muscular del abductor corto del pulgar, el signo de Tinel, la prueba de Phalen modificada y la prueba de la compresión de Durkan. Estas son pruebas de provocación que comúnmente se utilizan para apoyar el diagnóstico de STC. El diagnóstico queda más avalado cuando los resultados anormales son de 2 o más pruebas, pero éstas son menos confiables cuando se utilizan individualmente, con una amplia variación en la sensibilidad ye especificidad.
El STC es extremadamente común, tanto en la práctica comunitaria como en la hospitalaria. El diagnóstico se sospecha cuando el paciente relata hormigueo intermitente, dolor o sensibilidad alterada de los dedos inervados por el nervio mediano: pulgar, índice, medio y cara medial del anular.
Al comienzo, cuando la enfermedad es leve, o cuando la enfermedad es avanzada y tiene pocos síntomas, se pueden obtener buenos resultados mediante un tratamiento no quirúrgico. Si el mismo no es efectivo se procederá a descomprimir el nervio en el túnel carpiano, con buenos resultados y niveles de satisfacción elevados de la mayoría de los pacientes.
La combinación de la historia, la semiología y los resultados de las pruebas específicas permitirá el diagnóstico presuntivo de STC pero pueden suscitarse diagnósticos diferenciales, dependiendo de la presentación y la edad del paciente.
El nervio mediano puede sufrir la compresión o la irritación local en más de un sitio a lo largo de su trayecto anatómico. Otra lesión común del nervio ocurre en la columna cervical cuyo examen clínico suele ser suficiente para determinar si existe algún daño importante a nivel vertebral, en pacientes que no tienen síntomas o signos cervicales. Los pacientes con alteraciones degenerativas de la columna cervical pueden quejarse de dolor, alteraciones de la sensibilidad o síntomas motores, con una distribución atípica para el STC, como dolor u hormigueo localizados en el cuello, o ambos, como así la variación de los síntomas dependiendo de la posición o los movimientos de la cabeza.
Ante la duda diagnóstica o la sospecha de que los síntomas pueden estar causados por las alteraciones degenerativas de la columna cervical, estos pacientes deben ser derivados al especialista. La espondilosis cervical no es un campo de investigación o tratamiento para el STC, aunque los pacientes deben saber que el alivio de los síntomas puede ser incompleto o no mejorar del todo, dependiendo del balance entre la patología cervical y el compromiso del túnel carpiano.
| Síntomas y signos del síndrome del túnel carpiano |
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| Diagnóstico diferencial del síndrome del túnel carpiano |
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Una vez hecho el diagnóstico de STC se debe intentar identificar la causa específica de los síntomas. El tratamiento de cualquier causa reversible o transitoria ayuda a mejorar o resolver los síntomas del síndrome.
Las causas secundarias del STC son el hipotiroidismo; el embarazo; el sangrado en el túnel del carpo asociado a la hemofilia o los traumas menores y, lesiones ocupantes de espacio dentro del propio túnel carpiano, provocando la compresión local del nervio, como pueden ser los ganglios o los quistes. Aunque se cree que la artritis reumatoidea, la diabetes y el hipotiroidismo pueden estar asociados al STC. En ausencia de otra evidencia clínica de esas enfermedades, no es útil ni rentable evaluar a los pacientes con síntomas del STC mediante radiografías o pruebas del metabolismo glúcido o de la función tiroidea.
Existe un debate sobre el papel de las pruebas electrofisiológicas en el STC. La American Academy of Orthopaedic Surgeons recomienda el uso rutinario de pruebas electrofisiológicas para confirmar el diagnóstico de STC. En la guía de la British Society of Surgery of Hand figura que las pruebas electrofisiológicas deben usarse para confirmar el diagnóstico, solo en situaciones específicas o cuando hay dudas diagnósticas. Las guías de la Comisión para el Cuidado de la Salud de la British Society Surgery of the Hand, de la British Orthopaedic Association y del Royal College of Surgeons recomiendan que las pruebas electrofisiológicas se reserven para situaciones en las que hay duda diagnóstica, casos complejos, o cuando hay síntomas recurrentes después de la cirugía inicial; para mayor seguridad, recomiendan que la prueba sea realizada en un centro especializado.
Las técnicas utilizadas en los estudios electrodiagnósticos varían y se estima que la tasa de resultados negativos falsos es del 5%. Por lo tanto, el debate se centra en la rentabilidad. Uno estudio prospectivo grande halló que el estudio electrofisiológico permite seleccionar a los pacientes que pueden obtener un beneficio significativo de la cirugía.
Aunque los estudios electrofisiológicos son útiles, los autores sostienen que no son de uso obligado para hacer el diagnóstico inicial de STC o para iniciar su manejo en atención primaria. Su uso es más adecuado para la evaluación en un ámbito especializado, seleccionar a los pacientes que serán operados y evaluar los casos complejos como así la recaída o la recurrencia de los síntomas.
¿Cómo se maneja?
Se han propuesto varios tratamientos para el STC, aunque la evidencia para avalarlos es de variada calidad. Los tratamientos están destinados al alivio de los síntomas y la prevención del deterioro futuro.
Ferulización de la muñeca
Hay mucha evidencia de nivel bajo que indica que la colocación de una férula en la muñeca en posición neutra (0° de extensión) puede aliviar los síntomas. Los estudios al respecto están generalmente mal aleatorizados o cegados pero varios estudios pequeños muestran que los síntomas mejoran con 4 semanas de entablillado de la muñeca, con pocas complicaciones.
Evidencias de más valor indican que el STC no necesariamente es progresivo y que todo lo que a veces se requiere para el control de los síntomas es la ferulización. Un estudio pequeño, aleatorizado y controlado de 176 pacientes con diagnóstico confirmado de STC comparó la satisfacción del paciente y los resultados obtenidos entre dos grupos: uno tratado con ferulización y el otro con cirugía. La férula brindó un alivio adecuado de los síntomas y evitó la cirugía en el 37% de los pacientes.
Inyección de corticoesteroides
La inyección de esteroides en el túnel carpiano es de uso común para el tratamiento del STC, y como es una herramienta diagnóstica, se recurre mucho a este método para ofrecer un buen alivio de los síntomas, sobre todo en pacientes con STC leve a moderado, particularmente para el dolor. La evidencia también avala el uso de esteroides orales, aunque su efecto sistémico generalmente impide su uso regular.
Varios estudios de cohorte pequeños examinaron la inyección de corticosteroides en el túnel carpiano con resultados variables. Uno de ellos, de 23 pacientes, informó un alivio sustancial de los síntomas en el 11% de los pacientes, al cabo de 18 meses.
Un estudio aleatorizado y controlado comparó 3 grupos de 37 pacientes cada uno, los que recibieron una inyección de 80 mg de metilprednisolona, una inyección de 40 mg de metilprednisolona y placebo, respectivamente. El estudio halló que a las 10 semanas las inyecciones de esteroide lograron una mejoría del puntaje de los síntomas, pero que pasado 1 año no hubo diferencias con el placebo. En general, el 75% de los pacientes fueron operados dentro del año. Los resultados de la inyección en el túnel carpiano fueron peores en los pacientes con manifestaciones clínicas del STC más graves, diabéticos, ancianos y, en quienes los síntomas eran permanentes.
La inyección en el túnel carpiano es segura, pero hay un riesgo pequeño de lesión nerviosa. Una buena respuesta a la inyección del túnel carpiano suele indicar una buena respuesta potencial a la cirugía, aunque la evidencia al respecto es escasa y no hay consenso en cuanto a la dosis a inyectar o a la preparación del esteroide a utilizar. La práctica de tratar la recaída post inyección en el túnel carpiano con una inyección adicional no está avalada por evidencia de buena calidad.
Tratamiento
El STC suele ser tratado mediante el reposo o la modificación de la actividad, la fisioterapia, los regímenes de deslizamiento del tendón y el nervio, la movilización de los huesos del carpo o programas de ferulización. Sin embargo, la evidencia para sustentar estos regímenes es escasa.
No existe evidencia de buena calidad para apoyar el uso de diuréticos, magneto, vitaminas o acupuntura. Un estudio pequeño pero aleatorizado y controlado a doble ciego estudió a 45 personas con STC bilateral confirmado por electroneurografía y mostró que el tratamiento con ultrasonido puede aliviar los síntomas leves a moderados del síndrome, a corto y mediano plazo.
Cirugía
La descompresión del túnel carpiano es un tratamiento quirúrgico para el STC bien establecido. Por lo general, el procedimiento se hace en forma ambulatoria con anestesia local. Varios estudios de cohorte retrospectivos grandes han reportado buenos resultados y altos niveles de satisfacción de los pacientes después de la cirugía de descompresión. Sin embargo, existen complicaciones potenciales. Entre ellas, una cicatriz potencialmente sensible, síntomas persistentes, lesiones neurovasculares, complicaciones de la herida, sangrado, dolor del pilar (dolor profundo en la base de la eminencia tenar y otro lado de la muñeca) y reducción de la fuerza de prensión. La mayoría son raras y poco frecuentes, <1%. Sin embargo, la sensibilidad y el dolor de la cicatriz están presentes en n el 7% y el 18% de los pacientes, respectivamente, y pueden persistir hasta un máximo de 2 años.
Al igual que la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, el procedimiento técnico para la descompresión del túnel carpiano varía. La liberación del retináculo flexor se puede combinar con una tenosinovectomía, neuróllisis del nervio mediano o, la reconstrucción del retitnáculo flexor. Existe buena evidencia de de que hay un beneficio adicional de cualquiera de estas variaciones específicas para el tratamiento del STC idiopático.
Se calcula que entre el 70% y el 90% de los pacientes sometidos a la descompresión del túnel carpiano obtienen un buen resultado a largo plazo, con elevados niveles de satisfacción, como lo demostró una encuesta realizada a los 13 años a la descompresión abierta del túnel carpiano.
Una revisión sistemática identificó que los malos resultados se asociaron con la diabetes mellitus, el mal estado de salud, el síndrome de la salida torácica, lesión del nervio por doble aplastamiento, el abuso de alcohol, el tabaquismo, los casos de compensación de trabajadores con litigios pendientes, la normalidad de los estudios preoperatorios de conducción nerviosa y la marcada emaciación preoperatoria del músculo abductor corto del pulgar.
La edad, el peso y el sexo fueron predictivos relevantes de la evolución, aunque la satisfacción de los pacientes ancianos (≥70 años) fue más impredecible. Se ha observado que en muchos pacientes ancianos la mejoría de los síntomas es incompleta. A pesar de esto, después de la descompresión, los pacientes ≥80 años con la enfermedad en estado avanzado sienten un alivio considerable del dolor y elevados niveles de satisfacción, aunque es posible que la fuerza del puño no mejore.
El túnel carpiano también puede ser descomprimido usando una técnica endoscópica, con resultados equivalentes a los de la descompresión abierta estándar, aunque estos resultados se refieren a los procedimientos realizados por expertos. La cirugía endoscópica sigue siendo una técnica especializada y no se ha demostrado que proporcione resultados superiores. Una ventaja es que puede evitar la herida palmar, lo que puede ser más cómodo para los pacientes, como ha sido confirmado por un ensayo controlado aleatorizado bien estructurado. Sin embargo, en este estudio, la mejoría fue poco importante en comparación con los pacientes sometidos a la descompresión abierta estándar.
Ha habido un considerable debate sobre si los pacientes con síntomas bilaterales del túnel carpiano seleccionados para la cirugía deben ser operados por etapas o en forma concurrente. La preocupación es que la cirugía concurrente puede dejar a los pacientes expuestos a mayores limitaciones funcionales, lo que podría ser particularmente discapacitante.
Un estudio de cohorte pequeño pero bien estructurado hizo el seguimiento por separado de 33 pacientes con síntomas bilaterales seleccionados para la cirugía escalonada y 30 pacientes para la cirugía concurrente. Ambos grupos reportaron altos niveles de satisfacción y buenos resultados; sin embargo, después de la operación, los pacientes tratados con la cirugía concurrente mostraron mayor deterioro funcional. Un número mucho menor de pacientes seleccionados para la cirugía concurrente informó que volverían a aceptar con gusto esa opción si tuvieran la oportunidad.
¿Cuál es el enfoque del manejo en atención primaria?
Una vez hecho el diagnóstico de STC, el primer paso es entablillar la muñeca en una posición neutra. Esto puede ser particularmente eficaz para los síntomas nocturnos. La inyección de esteroides en el túnel carpiano es una opción práctica en el entorno de la atención primaria, pero debe ser realizada por un médico debidamente capacitado. La evidencia disponible indica que los pacientes que obtienen buenos resultados de la inmovilización de la muñeca o de la inyección en el túnel carpiano experimentan el beneficio dentro de las 4 semanas. La falta de respuesta al cabo de este lapso obliga a la reevaluación y la posible derivación al especialista.
Los médicos generales de la comunidad o los profesionales generales con interés en cirugía de la mano tienen formación y experiencia en la cirugía del túnel carpiano. En lugares donde la cirugía se ofrece fuera de los centros especializados, deben ser apoyados con el acceso a los estudios electrofisiológicos y cirujanos especialistas de mano.
¿Cuál es el enfoque del manejo en los centros de cirugía de la mano?
Las opciones son las mismas que se aplican para el manejo en la comunidad. Las pruebas electrofisiológicas son útiles para localizar la enfermedad del túnel carpiano, cuantificar su gravedad y proporcionar una línea de base para evaluar la recuperación. Las pruebas electrofisiológicas también son útiles cuando no ha habido mejoría después de la cirugía o cuando los síntomas se repiten después de un período inicial de alivio.
La evidencia de la inyección repetida de esteroides a partir de la recaída es limitada. A los pacientes adecuados se les debe ofrecer la descompresión quirúrgica, la que por lo general se puede lograr bajo anestesia local.
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