Aten Primaria. 2014;46(8):426---432
Un nuevo estudio que analiza la relevancia clínica de la interacción clopidogrel-omeprazol concluye que la utilización simultánea de esta combinación no aumenta de forma significativa el riesgo de un reingreso hospitalario por recurrencia de eventos coronarios del tipo síndrome coronario agudo. Aun así la existencia de resultados contradictorios en diferentes estudios sobre el efecto de esta combinación de fármacos llama a la prudencia hasta que no se obtenga una evidencia sólida y definitiva.
El clopidogrel es un antiagregante
plaquetario del tipo tienopiridina, indicado para la reducción de
eventos atero-trombóticos en pacientes con enfermedad arterial oclusiva
crónica (EAOC) o con síndrome coronario agudo (SCA). Se metaboliza
principalmente por la isoenzima CYP2C19 del complejo enzimático CYP450.
Los factores con potencialidad para actuar limitando la capacidad
transformadora de este isoenzima pueden conducir a una reducción de
la biodisponibilidad del clopidogrel, viéndose reducido su efecto
preventivo sobre el riesgo cardiovascular. Por otro lado es sabido que
el uso de clopidogrel puede incidir hemorragias gastrointestinales (en
entre el 1 y el 2,5% de los pacientes), frecuencia que aumenta cuando su
acción antiagregante se combina con ácido acetilsalicílico, por lo que
es común prevenir esta posible incidencia añadiendo al tratamiento una
protección gastrointestinal, principalmente con inhibidores de la
bomba de protones (por haberse mostrado más efectivo que los protectores
del tipo antagonistas de los receptores H2), entre ellos el
omeprazol.
El omeprazol presenta un metabolismo hepático y se excreta mayoritariamente (77%12) a nivel renal. Por otra parte presenta la capacidad de inhibir los sustratos metabolizados por la isoenzima CYP2C19, lo que frecuentemente resulta en la existencia de interacciones medicamentosas. En el caso de la combinación clopidogrel-omeprazol, la interacción es eminentemente farmacocinética: el omeprazol inhibe la actividad de la isoenzima CYP2C19, lo que conlleva una menor conversión del clopidogrel a su forma activa, lo que puede relacionarse con un aumento del riesgo cardiovascular. En 2009, la European Medicines Agency (EMEA) y la Food and Drug Administration (FDA) advirtieron a la comunidad médica de la posible interacción entre el clopidogrel y el omeprazol. Aun así existe cierto grado de controversia al respecto dado que diferentes ensayos en los que se ha analizado la administración concomitante de clopidogrel-omeprazol, han ofrecido resultados contradictorios.
El presente estudio analizó el efecto de la interacción clopidogrel-omeprazol en el reingreso hospitalario de pacientes por recidiva de SCA. Se tomaron como objeto de estudio pacientes con uso de clopidogrel de forma ambulatoria (menor a un año y superior a 30 días), y que habían presentado estancia hospitalaria por un SCA o con historia previa de SCA. Los paciente-casos (n=50) se definieron como aquellos cuya causa de reingreso fue una recidiva de SCA y los pacientes-control (n=76) fueron definidos como aquel que presentaron reingreso hospitalario por otras causas. En ambos grupos los pacientes habían estado utilizando clopidogrel de forma ambulatoria debido al SCA previo. Como factor de riesgo se definió la utilización ambulatoriamente conjunta de omeprazol y clopidogrel.
Con respecto al uso concomitante de clopidogrel y omeprazol, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,885) en la exposición al factor de riesgo entre los casos y los controles. Por tanto, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el reingreso hospitalario a causa de SCA y la utilización conjunta de clopidogrel y omeprazol (OR: 1,05; IC 95%: 0,516-2,152; p = 0,885).
Los autores reconocen como principal limitación del estudio el número de pacientes incluidos, el cual (126) es mucho menor a los 302 estimados como tamaño de muestra necesaria para una mínima robustez de los resultados. En consecuencia, estos resultados y la conclusión de este estudio deben ser interpretados con precaución. El hecho de que en diferentes estudios de este tipo se estén obteniendo resultados contrarios debe conducir a los profesionales clínicos, mientras se genera evidencia suficiente de la relevancia clínica o no de la interacción clopidogrel-omeprazol, a mantener la prudencia de forma acorde a las recomendaciones actuales de las agencias sanitarias: evaluación personalizada de la necesidad o continuación del tratamiento con omeprazol; y en caso de que se establezca la necesidad de utilizar un inhibidor de la bomba de protones, se utilice el pantoprazol, como alternativa al omeprazol.
El omeprazol presenta un metabolismo hepático y se excreta mayoritariamente (77%12) a nivel renal. Por otra parte presenta la capacidad de inhibir los sustratos metabolizados por la isoenzima CYP2C19, lo que frecuentemente resulta en la existencia de interacciones medicamentosas. En el caso de la combinación clopidogrel-omeprazol, la interacción es eminentemente farmacocinética: el omeprazol inhibe la actividad de la isoenzima CYP2C19, lo que conlleva una menor conversión del clopidogrel a su forma activa, lo que puede relacionarse con un aumento del riesgo cardiovascular. En 2009, la European Medicines Agency (EMEA) y la Food and Drug Administration (FDA) advirtieron a la comunidad médica de la posible interacción entre el clopidogrel y el omeprazol. Aun así existe cierto grado de controversia al respecto dado que diferentes ensayos en los que se ha analizado la administración concomitante de clopidogrel-omeprazol, han ofrecido resultados contradictorios.
El presente estudio analizó el efecto de la interacción clopidogrel-omeprazol en el reingreso hospitalario de pacientes por recidiva de SCA. Se tomaron como objeto de estudio pacientes con uso de clopidogrel de forma ambulatoria (menor a un año y superior a 30 días), y que habían presentado estancia hospitalaria por un SCA o con historia previa de SCA. Los paciente-casos (n=50) se definieron como aquellos cuya causa de reingreso fue una recidiva de SCA y los pacientes-control (n=76) fueron definidos como aquel que presentaron reingreso hospitalario por otras causas. En ambos grupos los pacientes habían estado utilizando clopidogrel de forma ambulatoria debido al SCA previo. Como factor de riesgo se definió la utilización ambulatoriamente conjunta de omeprazol y clopidogrel.
Con respecto al uso concomitante de clopidogrel y omeprazol, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,885) en la exposición al factor de riesgo entre los casos y los controles. Por tanto, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el reingreso hospitalario a causa de SCA y la utilización conjunta de clopidogrel y omeprazol (OR: 1,05; IC 95%: 0,516-2,152; p = 0,885).
Los autores reconocen como principal limitación del estudio el número de pacientes incluidos, el cual (126) es mucho menor a los 302 estimados como tamaño de muestra necesaria para una mínima robustez de los resultados. En consecuencia, estos resultados y la conclusión de este estudio deben ser interpretados con precaución. El hecho de que en diferentes estudios de este tipo se estén obteniendo resultados contrarios debe conducir a los profesionales clínicos, mientras se genera evidencia suficiente de la relevancia clínica o no de la interacción clopidogrel-omeprazol, a mantener la prudencia de forma acorde a las recomendaciones actuales de las agencias sanitarias: evaluación personalizada de la necesidad o continuación del tratamiento con omeprazol; y en caso de que se establezca la necesidad de utilizar un inhibidor de la bomba de protones, se utilice el pantoprazol, como alternativa al omeprazol.
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