Paciente en tratamiento con dabigatrán por presentar fibrilación auricular. ¿Es necesario suspender el tratamiento anticoagulante antes de ser intervenida de varices en miembros inferiores?¿Debe indicarse heparina tras la intervención? . Preevid.

 http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20072&idsec=453

Respuesta

No hemos encontrado estudios que describan o evalúen diferentes pautas  de profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes en tratamiento con anticoagulación oral y a los que se les va a realizar una intervención quirúrgica por diagnóstico de varices en miembros inferiores.
De la lectura de preguntas previas formuladas al servicio Preevid (ver enlaces mas abajo), de sumarios de evidencia ^(1-3) y de una guía de práctica clínica⁽⁴⁾, podemos concluir en la necesidad de individualizar esta recomendación. Es necesario valorar determinada información, no incluida en el planteamiento de la pregunta, que nos permita conocer y evaluar:

• El riesgo de esa persona de presentar episodios tromboembólicos (antecedentes de accidentes cerebrovasculares embólicos, embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda previa, diagnóstico de trombofilia, y/o de otros factores de riesgo).
• El riesgo de sangrado de la cirugía, establecido por las características individuales y por el tipo de intervención quirúrgica a realizar (tiempo de la intervención, posibilidades de hemostasia).
• El riesgo de presentar un TEV tras la intervención quirúrgica (factores de riesgo individuales, tipo de anestesia, tiempo de la intervención, indicación de movilización precoz o reposo tras la cirugía).
• Otras características, como antecedentes de sangrado, función renal, posibilidad de medicación oral tras la intervención quirúrgica.

La decisión deberá tomarse, tras conocer esta información, teniendo en cuenta beneficios y riesgos de las diferentes opciones y las preferencias de la paciente.
En función del riesgo de sangrado se podrá mantener o suspender el dabigatrán de forma previa a la intervención y valorar tratamiento, normalmente, con heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta que se reanude el tratamiento con dabigatrán oral.

• Si la función renal es normal y fuera necesario retirar el dabigatrán, éste deberá ser suspendido 2 ó 3 días antes de la intervención, alargando ese intervalo en función del riesgo de sangrado. La vida media de eliminación de dabigatrán es de 12 a 14 horas en pacientes con función renal normal.
• Si la función renal está alterada, este período de suspensión deberá ser mayor (2 a 4 días antes del procedimiento quirúrgico).
• Dabigatrán se elimina de manera rápida y comienza su acción igualmente de forma rápida, lo que en muchas ocasiones hace  innecesaria la indicación de profilaxis con HBPM durante el período de tiempo que no tome el anticoagulante. Habitualmente dabigatrán se puede iniciar cuando se ha conseguido la hemostasia tras la intervención.
• Estaría indicado comenzar con HBPM , cuando se suspenda el tratamiento con dabigatrán en:
  • Los pacientes que precisan una interrupción prolongada de dabigatrán por el riesgo de sangrado postoperatorio. También se incluirían a los pacientes que no puedan tomar la medicación  oral durante algunos días.
  • Los pacientes con un riesgo elevado de episodio tromboembólico:
    • ictus previo,
    • implantación de válvula mitral o aórtica mecánica,
    • fibrilación auricular y  múltiples factores de riesgo para ictus,
    • TEV en los 3 últimos meses,
    • colocación reciente de un "stent" coronario,
    • antecedente de tromboembolismo durante suspensión de anticoagulación.
• En el caso de que, dado el bajo riesgo de sangrado de la intervención, no se suspendiera dabigatrán, no habría que añadir HBPM en el postoperatorio.

En cuanto al riesgo de tromboembolismo tras la intervención de varices, el sumario de evidencia de Uptodate ⁽³⁾ señala que en general no es necesario la profilaxis con heparina en procedimientos cortos, realizados con anestesia local, con una duración menor de 45 minutos y una deambulación precoz tras la cirugía. Los pacientes con una conocida trombofilia, o con otros factores de riesgo importantes  sí que deberían recibir tratamiento profiláctico con HBPM.
Una guía de práctica clínica ⁽⁴⁾ estima en 1,7% el riesgo de presentar un TEV en el postoperatorio tras una escisión de venas varicosas.
En un estudio prospectivo de más de 35.000 pacientes⁽⁵⁾, la incidencia global de trombosis venosa tras cirugía de varices fue del 0,51%; variando el riesgo según la técnica:

• El riesgo fue menor que la media para la escleroterapia (0,19%),y para la aplicación endovenosa de terapia con láser (0,47%).  Cuando se aplicó anestesia local no se produjo ningún caso de tromboembolismo venoso clínico.
• Para la cirugía abierta la incidencia fue del 0,54% .
• Y las de mayor riesgo fueron la combinación de flebectomía y aplicación endovenosa de láser (1,26%), los procedimientos bilaterales (1,62%) y los realizados en el territorio de la safena (1,16%). El estudio señala que en estos casos podría estar indicada la profilaxis con heparina postoperatoria.

Referencias (5):

1. Pai M, Douketis JD. Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients. This topic last updated: ene 15, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2014.
2. Lip G YH, Douketis JD. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. This topic last updated: Jul 21, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2014.
3. Eidt JF. Open surgical techniques for lower extremity vein ablation. This topic last updated: Nov 14, 2013. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2014.
4. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, Samama CM; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/07/2014]
5. Sutton PA, El-Dhuwaib Y, Dyer J, Guy AJ. The incidence of post operative venous thromboembolism in patients undergoing varicose vein surgery recorded in Hospital Episode Statistics. Ann R Coll Surg Engl. 2012 Oct;94(7):481-3. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/07/2014]