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Autor: Dres. Dunlay SM, Pereira NL, Kushwaha SS Mayo Clin Proc. 2014;89:662-676
Introducción
EN 2001, la American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) modificó la clasificación de la insuficiencia cardíaca (IC) para incluir también a los pacientes con alto riesgo de sufrir la enfermedad (etapa A; figura) pero aún no tienen alteraciones cardíacas estructurales ni evidencia clínica de IC. En 2010, Ramani et al analizaron el diagnóstico y el tratamiento actuales de la IC.
Figura. Etapas de la insuficiencia cardíaca (IC) y enfoques terapéuticos. IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; FE: fracción de eyección. Elaborado sobre el contenido del artículo de Dunlay et al.
IC en etapa A: Pacientes en riesgo
Pruebas genéticas en pacientes con presunta miocardiopatía familiar
El 20%-35% de los pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) pueden padecer miocardiopatía familiar (2 o más familiares cercanos con MCD). Ante un paciente con diagnóstico de MCD se deben obtener todos sus antecedentes familiares. Si los mismos sugieren miocardiopatía familiar es necesario efectuar pruebas genéticas y derivar para consejería genética. Las mutaciones patológicas se identifican sólo en el 30% - 35% de los casos familiares, de modo que los resultados negativos no descartan la posibilidad de una MCD. En los familiares de primer grado no afectados de pacientes con DCM familiar se debe efectuar rastreo con ecocardiografía cada 3 - 5 años.
Tratamiento para corregir los factores de riesgo modificables
En los pacientes identificados como de alto riesgo de IC se deben tratar los factores de riesgo modificables, como la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia y la obesidad. El tratamiento de la hipertensión puede reducir el riesgo de IC en más del 50% y se debe basar sobre las recomendaciones publicadas, aunque un metanálisis sugirió que los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes del receptor de angiotensina son los más eficaces para disminuir el riesgo de IC.
IC en etapa B: Alteraciones cardíacas estructurales, pero sin síntomas clínicos de IC
La IC en etapa B incluye a pacientes con infarto de miocardio previo, remodelado ventricular izquierdo con hipertrofia del ventrículo izquierdo, disminución de la fracción de eyección (FE) y valvulopatía asintomática, que nunca tuvieron síntomas de IC. Se estima que el número de pacientes con IC en etapa B es de 3 a 4 mayor veces que el número de pacientes en etapa C y D asociados. La prevalencia de reducción asintomática de la FE es del 3% - 6% y aumenta con la edad. La disfunción diastólica asintomática es más frecuente, con prevalencia estimada de hasta el 27%.
Los pacientes con IC en etapa B tienen alto riesgo de padecer IC sintomática (etapa C), pero hay estrategias para disminuir ese riesgo. En general, en los pacientes en etapa B se deben emplear todos los tratamientos para la IC en etapa A. Otros tratamientos recomendados se indican en la figura.
La quimioterapia puede causar efectos cardíacos adversos, en especial las antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina) y la antraquinona mitoxantrona, con incidencia de hasta el 26%. El riesgo de efectos tóxicos cardíacos aumenta con dosis acumuladas más altas y mayor edad. El empleo de bolos en lugar de infusiones continuas, doxorubicina liposomal vs noliposomal, empleo simultáneo de quelantes del hierro y administración de epirubicina o mitoxantrona (fármacos con menor riesgo de efectos cardíacos) vs doxorubicina pueden contribuir a disminuir el riesgo.
En los pacientes tratados con estos fármacos se debe evaluar la FE al inicio y después periódicamente, con suspensión de la quimioterapia si la FE disminuye en un 10% y es <50%. Todos los pacientes con disminución de la FE deben recibir IECA y β bloqueantes, igual que otros pacientes con IC en etapa B. Otros quimioterápicos que pueden causar IC son la ciclofosfamida, la ifosfamida, el trastuzumab y otros inhibidores monoclonales de la tirosina cinasa basados sobre anticuerpos.
IC en etapa C: Alteraciones cardíacas estructurales y sintomas de IC
Cuando los pacientes tienen signos y síntomas de IC se los clasifica como IC en etapa C, aunque más adelante se transformen en asintomáticos.
La ACCF/AHA publicó recomendaciones generales para el tratamiento de los pacientes con IC. Esta sección se centrará en temas importantes de investigaciones recientes sobre la IC en etapa C.
Biomarcadores para estimar el pronóstico en pacientes con IC
Aunque los biomarcadores se emplean más para diagnosticar IC, también pueden contribuir a estimar el pronóstico en pacientes con IC en etapa C y D. Los péptidos natriuréticos, especialmente el péptido natriurético tipo B o su fragmento amino-terminal (péptido natriurético tipo B N-terminal), que se liberan en respuesta a la distensión miocárdica y las troponinas, liberadas en respuesta a la lesión miocítica, son los biomarcadores más empleados para el pronóstico en la IC.
Un biomarcador surgido recientemente, el ST2, miembro de la familia de receptores de la interleucina 1, pronostica la mortalidad en la IC y puede ayudar a identificar pacientes con IC que se beneficiarían con el ajuste de la dosis de β bloqueantes. La cistatina C es un marcador de lesión renal aguda durante la hospitalización por IC y su aumento de más de 0,3 mg/l en las primeras 48 horas se asocia con mayor duración de la hospitalización y cuatro veces más mortalidad intrahospitalaria.
El valor clínico del tratamiento de la IC orientado por medición serial de los biomarcadores es polémico. El estudio en marcha GUIDE-IT puede aclarar este tema, ya que investiga la eficacia de una estrategia terapéutica orientada por biomarcadores en relación con la atención habitual en pacientes de alto riesgo con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Actualización sobre el tratamiento prolongado de pacientes con IC en etapa C
IC con FE conservada. La mitad de los pacientes con IC tienen la FE conservada (ICFEc), lo que habitualmente significa una FE > 40% - 50%. Otras enfermedades asociadas, como anemia, hipertensión y fibrilación auricular, son más frecuentes en pacientes con ICFEc que en los que sufren IC con FE reducida (ICFEr). Al igual que los pacientes con ICFEr, los pacientes con ICFEc tienen más riesgo de muerte (mortalidad a 5 años 50% en ambos grupos). Aún no hay fármacos eficaces para la ICFEc.
Hubo grandes discusiones acerca de la utilidad de los antagonistas del sistema renina-angiotensina para la ICFEc, y los resultados de los diversos estudios son contradictorios. También surgió interés en el empleo de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para pacientes con ICFEc. Sin embargo, el estudio aleatorizado controlado RELAX no halló cambios en la capacidad de ejercicio o el estado clínico tras 24 semanas de tratamiento con sildenafil en relación con placebo.
Tampoco se mostraron resultados favorables sobre la capacidad de ejercicio en estudios con eplerenona, antagonista de la aldosterona (estudio RAAM-PEF), aunque sí sobre la función diastólica. El estudio TOPCAT no halló reducción del riesgo combinado de mortalidad cardiovascular, paro cardíaco fallido u hospitalización en pacientes con ICFEc tratados con espironolactona en relación con placebo. En la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento sistemático con antagonistas de la aldosterona en pacientes con ICFEc.
Evidencia creciente sugiere que la activación del sistema nervioso simpático es importante en la fisiopatología de la ICFEc. La desnervación renal es un procedimiento que se efectúa a través de un catéter transcutáneo para interrumpir los nervios simpáticos renales. Los primeros estudios en pacientes hipertensos determinaron que es segura y eficaz. El estudio DIASTOLE está investigando si la denervación renal podría ser una opción terapéutica eficaz para pacientes con ICFEc.
Los pacientes con ICFEc deben seguir con tratamiento intensivo de la hipertensión, optimizando el estado de los líquidos con diuréticos, y tratamiento de las enfermedades asociadas, como las alteraciones respiratorias durante el sueño. A pesar de que estos pacientes a menudo sufren disnea de esfuerzo, el ejercicio es seguro para ellos.
Control de la hiperpotasiemia. El control estrecho de la hiperpotasiemia es necesario para los pacientes tratados con antagonistas de la aldosterona. En estudios aleatorizados controlados, la eplerenona y la espironolactona disminuyeron notablemente la muerte y las rehospitalizaciones en pacientes con ICFEr. Como resultado, los antagonistas de la aldosterona recibieron una recomendación clase I en las guías de la ACCF/AHA.
No obstante, no se los adoptó tan rápidamente como a otros tratamientos debido al riesgo de hiperpotasiemia, en especial en pacientes de alto riesgo, como los que reciben antagonistas del sistema renina-angiotensina o los que padecen nefropatía crónica.
Sin embargo, en un estudio de Hernández et al con 5887 pacientes, el 18,2% fueron tratados con estos medicamentos, sin que se hallara diferencia en la mortalidad o en la rehospitalización por todas las causas. Aunque estos pacientes tuvieron menor riesgo de rehospitalización relacionada con su IC, también tuvieron 2,5 veces mayor riesgo de hospitalización por hiperpotasiemia dentro de los 30 días del inicio del tratamiento.
Estos datos, junto con los de estudios aleatorizados controlados indican que los antagonistas de la aldosterona pueden ser eficaces, pero se deben administrar con cautela en pacientes con antecedentes de hiperpotasiemia o insuficiencia renal (filtración glomerular estimada <60 ml/min). La potasiemia y la función renal se deben controlar en todos los pacientes, 1 semana, 4 semanas y 3 meses después de iniciado el tratamiento.
Tratamiento de resincronización cardíaca. El tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) se debe considerar en pacientes con síntomas menos graves. En versiones anteriores de las recomendaciones de ACCF/AHA, la indicación clase I para TRC era sólo para pacientes con síntomas funcionales clase III de la New York Heart Association (NYHA), FE del 35% o menos y aQRS de 120 milisegundos o más.
En la actualización de 2012 de ACCF/AHA/Heart Rhythm Society, las indicaciones clase I se ampliaron a los pacientes con síntomas clase II de la NYHA, pero limitadas a pacientes con bloqueo de rama izquierda y QRS de 150 milisegundos o más. Estos cambios se efectuaron sobre la base de trabajos como REVERSE, MADIT-CRT y RAFT.
Tratamiento con hierro intravenoso. El tratamiento con hierro intravenoso mejora la capacidad de ejercicio en pacientes ferropénicos con IC. La anemia se asocia con mayor morbimortalidad entre los pacientes con IC. Debido a que la absorción oral del hierro no es buena, su eficacia y seguridad por vía intravenosa se investigaron en 3 estudios aleatorizados. El tratamiento con hierro intravenoso no tuvo efectos adversos y mejoró la clase funcional de la NYHA y la capacidad para el ejercicio en pacientes ferropénicos con IC con anemia y sin ella. La eritropoyetina se produce en los riñones, suele estar aumentada en pacientes con IC y se asocia con evolución desfavorable.
En pacientes con nefropatía crónica avanzada, la eritropoyetina se usa con frecuencia para tratar la anemia y por eso interesa su empleo en pacientes con IC y anemia. A pesar de resultados prometedores en estudios pequeños, el estudio reciente RED-HF (reducción de episodios con la darbepoyetina alfa en la IC) que aleatorizó a 1136 pacientes con hemoglobina de 9 -12 g/dl a recibir darbepoyetina alfa o placebo, no halló diferencia en la evolución clínica en ambos grupos. No hay hasta ahora datos suficientes para avalar el empleo sistemático de eritropoyetina en pacientes con IC y anemia.
Farmacogenética. La farmacogenética es el estudio de la función de los factores heredados en la respuesta de cada persona a un fármaco. Los adelantos actuales posibilitan la identificación rápida y con exactitud de la secuencia y la estructura del ADN. Como consecuencia, se puede relacionar la variación genómica con la respuesta al fármaco, lo que ayuda a pronosticar la variación individual de las respuestas a medicamentos específicos, a optimizar la elección y la dosis de los medicamentos y a evitar sus efectos adversos.
En la IC, un ejemplo de la posible importancia de la farmacogenética es el empleo de los β bloqueantes. Aunque éstos reducen la morbimortalidad, la respuesta es heterogénea. El subestudio de ADN de la investigación HF-ACTION halló que pacientes con una variante alélica específica del receptor adrenérgico β 1(Arg389) necesitaban dosis mayores de β bloqueantes para lograr efectos similares a los de otros pacientes. Aún quedan importantes desafíos a resolver sobre la implementación de la farmacogenética en la práctica clínica.
Actualizaciones sobre el tratamiento de pacientes con IC aguda descompensada
Unidades de observación en el servicio de urgencias.
Las unidades de observación en el servicio de urgencias (SU) pueden disminuir la necesidad de hospitalización de los pacientes con IC aguda descompensada (ICAD). Sólo una pequeña proporción de los pacientes hospitalizados desde el SU sufren shock cardiogénico o necesitan evaluaciones diagnósticas invasivas o infusiones inotrópicas intravenosas. No obstante, el 80% - 90% de los pacientes que consultan al SU por IC son hospitalizados.
Debido a que algunos de estos pacientes quizás sólo necesitan descongestión y control durante poco tiempo, surgió interés por averiguar si se pueden crear protocolos de observación en el SU para tratar a los pacientes con IC que necesiten más evaluación antes de decidir su hospitalización. Se propuso un algoritmo para identificar a los pacientes de riesgo bajo e intermedio que deben estar en observación.
Los pacientes de alto riesgo – con inestabilidad hemodinámica, función renal que empeora y cifras de troponina altas- serían hospitalizados. Aquéllos que rápidamente vuelven a su estado inicial tras comenzar el tratamiento con diuréticos y no tienen signos de alto riesgo podrían ser dados de alta.
El grupo de riesgo bajo e intermedio sería candidato para una unidad de observación durante 24 horas a fin de monitorear su respuesta al tratamiento. Hasta el 50% de los pacientes que son hospitalizados por IC podría ser candidato para las unidades de observación y hasta el 75% de éstos podría recibir el alta tras la observación.
Estrategias para la descongestión de los pacientes hospitalizados con IC Aproximadamente el 90% de estos pacientes se tratan con diuréticos del asa, pero se discute si los mejores resultados son con la dosis administrada en bolo o en infusión continua. En 2011, el trabajo DOSE-AHF, patrocinado por los National Institutes of Health, no halló ninguna diferencia entre uno y otro método.
Síndrome cardiorrenal. El tratamiento para los pacientes con síndrome cardiorrenal es problemático. Las estrategias recomendadas anteriormente fueron la ultrafiltración, la dopamina en dosis bajas y la nesiritida. Sin embargo, resultados recientes sugirieron que ninguno de estos tratamientos es más eficaz que los diuréticos intravenosos.
El estudio CARRESS-HF halló que la pérdida de peso producida por la ultrafiltración era similar que la de los diuréticos más inotrópicos, pero se asociaba con empeoramiento de la función renal y aumento de los episodios adversos. Los trabajos DAD-HF y ROSE-AHF estudiaron la eficacia del agregado de dopamina en dosis bajas a los diuréticos. En el primero, los pacientes aleatorizados a una dosis baja de furosemida en infusión y 5 mg/kg por minuto de dopamina mejoraron su función renal en relación con pacientes tratados con dosis muy altas de furosemida en infusión (20 mg/h).
En cambio, el estudio ROSE-AHF no halló diferencia en el volumen urinario ni la función renal con el agregado de dopamina a los diuréticos intravenosos en pacientes con ICAD y disfunción renal. La nesiritida, un péptido natriurético tipo B recombinante, se autorizó en los EEUU en 2001 para pacientes con ICAD porque estudios habían hallado mejoría de la disnea y reducción de la presión capilar pulmonar tras su administración. Sin embargo, metanálisis ulteriores indicaron que la nesiritida se puede asociar con empeoramiento de la función renal y mayor mortalidad.
Tanto el estudio ASCEND (sobre episodios cardiovasculares en pacientes diabéticos), como el ROSE-AHF, ambos aleatorizados, no encontraron aumento del riesgo de muerte o empeoramiento de la función renal en pacientes tratados con nesiritida. Ambos estudios hallaron mayor riesgo de hipotensión con nesiritida. No hay evidencia robusta que apoye el empleo sistemático de ultrafiltración, dopamina o nesiritida para el tratamiento de la ICAD y el síndrome cardiorenal. Podría ser más prudente tratar a los pacientes con diuréticos del asa intravenosos y considerar otros métodos sólo para los que son resistentes al tratamiento inicial.
Rehospitalizaciones por IC. Uno de cada 4 pacientes dados de alta tras la hospitalización por IC vuelve a ser hospitalizado dentro de los 30 días. Dadas las consecuencias económicas y sanitarias de las rehospitalizaciones, numerosas instituciones las consideran como un indicador de la calidad de la asistencia médica. A partir de 2012, los centros para los servicios de Medicare y Medicaid comenzaron a multar a los hospitales con tasas mayores que las esperadas de rehospitalización a 30 días por neumonía, infarto agudo de miocardio e IC.
Desde entonces, se implementaron diversas estrategias para disminuir las rehospitalizaciones. Quizás el análisis más esclarecedor de las mejores prácticas sea el de Bradley et al, quienes describieron seis estrategias asociadas con disminución significativa de las rehospitalizaciones en un relevamiento nacional de hospitales:
1. Trabajar junto con los médicos de atención primaria
2. Trabajar junto con los hospitales locales para disminuir las rehospitalizaciones
3. Tener enfermeras que se hagan responsables de la hoja de registro de fármacos que recibe el paciente
4. Arreglar una cita de seguimiento antes del alta
5. Enviar todos los papeles del alta o los resúmenes electrónicos directamente al médico de atención primaria del paciente.
6. Asignar personal encargado del seguimiento de los resultados de las pruebas llegados tras el alta del paciente
IC en etapa D: IC terminal resistente al tratamiento
La etapa D abarca a los pacientes con IC resistente al tratamiento y a menudo incluye pacientes con repetidas hospitalizaciones. Estos pacientes experimentan síntomas limitantes en su vida cotidiana. Se estima que aproximadamente el 5% de los pacientes con IC están en etapa D. La mortalidad estimada a 1 y 5 años es del 28%y del 80%, respectivamente.
En años recientes, las opciones terapéuticas para los pacientes con IC en etapa D aumentaron. No obstante, no todas las opciones son apropiadas para todos los pacientes y ciertos tratamientos no coinciden con los objetivos y las preferencias de algunos pacientes.
Por lo tanto, se reconoce la necesidad de promover la toma de decisiones conjunta y la mayor comunicación médico-paciente en los pacientes con IC en etapa D. Se debe considerar la interconsulta con un especialista en IC cuando:
- surjan interrogantes sobre el tratamiento y especialmente cuando los síntomas sean de difícil manejo;
- el paciente no pueda tolerar ciertos medicamentos, como los β bloqueantes;
- las hospitalizaciones son complicadas o repetidas;
- el médico cree que se deben considerar el ACM y el trasplante cardíaco.
Apoyo circulatorio mecánico
El apoyo circulatorio mecánico es eficaz para determinados pacientes con IC en etapa D. Hasta hace poco, el tratamiento de reemplazo cardíaco se limitaba al trasplante cardíaco ortotópico. Aunque éste es un tratamiento eficaz, el suministro de órganos es limitado.
En las últimas 2 décadas, los dispositivos de ACM se hicieron más pequeños y las tasas de complicaciones disminuyeron. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) empleados más frecuentemente proporcionan flujo continuo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta. Son durables y los pacientes que no son candidatos a un trasplante pudieron recibir el implante de un DAVI que puede permanecer in situ hasta su muerte. Asimismo, permitieron a los pacientes que están esperando un trasplante cardíaco aprovechar las ventajas de la mejoría de los síntomas de IC y de su calidad de vida hasta que se disponga de un órgano apropiado (puente hasta el trasplante).
Como cualquier tratamiento, los dispositivos de ACM tienen riesgos y beneficios. Aunque la supervivencia y la calidad de vida mejoran en pacientes con IC avanzada tratados con ACM en relación con el tratamiento médico (supervivencia a 1 año, 68% vs 25%, respectivamente), las complicaciones son comunes. En pacientes con un DAVI implantado como medio terapéutico permanente, la infección relacionada con el dispositivo y el accidente cerebrovascular aún son muy comunes.
El motivo de rehospitalización más frecuente tras el implante de un DAVI es la hemorragia gastrointestinal y un conjunto creciente de datos implicó a la deficiencia adquirida del factor de von Willebrand con pérdida de grandes multímeros de von Willebrand. Se estima que sólo el 30% de los pacientes que reciben ACM no sufren ningún efecto adverso (infección, hemorragia, mal funcionamiento del dispositivo, accidente cerebrovascular o muerte) durante el primer año de su implante. Además casi todos los pacientes necesitan una o más rehospitalizaciones poco tiempo después del implante.
A medida que la experiencia del tratamiento de pacientes con DAVI aumenta, aprendemos más sobre las estrategias óptimas para el seguimiento. Un componente importante es el monitoreo ecocardiográfico y un conjunto creciente de datos en la literatura médica informa sobre los valores ecocardiográficos normales y anormales tras el implante de un DAVI.
El costo de estos dispositivos sigue siendo alto en relación con otros tratamientos relacionados con dispositivos cardíacos, como los TRC. Alcanzar los mejores resultados exige óptima elección de los pacientes e implante en el momento adecuado de la trayectoria de la IC. Aunque históricamente los DAVI se emplearon para pacientes con miocardiopatía dilatada e isquémica, algunos centros los están implantando en determinados pacientes con miocardiopatía hipertrófica y restrictiva.
La tecnología de ACM continúa evolucionando. Se están creando bombas en miniatura implantables, como la CircuLite Synergy, que pueden proporcionar apoyo parcial prolongado (menos litros por minuto que las DAVI actuales), pero no requiere derivación cardiopulmonar o esternotomía para su implantación.
La HeartMate III de Thoratec Corporation tiene un diseño compacto, pero puede brindar apoyo total (hasta 10l/ min). Ya se está proporcionando apoyo biventricular para algunos pacientes con el corazón artificial total, una bomba que se implanta con la extracción de ambos ventrículos y la mayor parte de ambas aurículas. El Corazón Artificial Total, de Syn- Cardia Systems, Inc, T está autorizado por la US Food and Drug Administration (FDA) como puente para el trasplante desde 2001 y más recientemente como uso por motivos humanitarios como sistema de asistencia definitiva cuando no pueden recibir un trasplante.
Planificación anticipada de la atención médica
Todos los pacientes con IC en etapa D deben participar en la planificación anticipada de su atención médica. La mayor tasa de hospitalizaciones y de empleo de recursos en los pacientes con IC se produce al final de la vida a pesar de que la mayoría de los enfermos crónicos expresan que quisieran evitar la hospitalización cuando están cercanos a la muerte.
En la IC, numerosos modelos pueden pronosticar la muerte y las rehospitalizaciones. El Seattle Heart Failure Model es el más utilizado. Aunque los modelos son imperfectos para pronosticar la evolución individual, en general son más precisos que el criterio clínico. Combinar los modelos pronósticos de riesgo y adaptarlos según la situación del paciente puede ser el mejor enfoque.
Debido a que la trayectoria de la IC a menudo es impredecible, es importante que los médicos revean periódicamente las preferencias de los pacientes para su asistencia en caso de sucesos esperados o no esperados. Las directivas anticipadas, que son un componente importante de la planificación anticipada de la atención médica, y la documentación de los deseos del paciente al respecto deberían constar en la historia clínica y ser repasadas entre el paciente, los médicos y los familiares según necesidad.
Los cuidados paliativos, que tienen el objetivo de mejorar la calidad de vida y apoyar a los pacientes y las familias que enfrentan enfermedades crónicas y complejas, se asocian con mayor satisfacción del paciente y sus familiares y menor empleo de los servicios de salud, así como menores costos. Deben ser una opción para los pacientes con IC en etapa D.
Conclusión
Desde 2010 no hay nuevos tratamientos para la IC, pero se produjeron continuos adelantos en la capacidad de los profesionales para diagnosticar y tratar a los pacientes con IC. En especial las mejoras en curso en el ACM ofrecieron a algunos pacientes con IC terminal nuevas opciones para prolongar la vida. Debido a que la prevalencia de la IC continúa en aumento, es importante seguir buscando maneras efectivas de prevenir la IC activa en pacientes con IC en etapa A y B y de hallar tratamientos eficaces para la creciente cantidad de pacientes con ICFEp.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferrerira
Autor: Dres. Dunlay SM, Pereira NL, Kushwaha SS Mayo Clin Proc. 2014;89:662-676
Introducción
EN 2001, la American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) modificó la clasificación de la insuficiencia cardíaca (IC) para incluir también a los pacientes con alto riesgo de sufrir la enfermedad (etapa A; figura) pero aún no tienen alteraciones cardíacas estructurales ni evidencia clínica de IC. En 2010, Ramani et al analizaron el diagnóstico y el tratamiento actuales de la IC.
Desde entonces se ampliaron las
indicaciones para el tratamiento farmacológico y con dispositivos, se
produjeron importantes progresos en el apoyo circulatorio mecánico (ACM)
y nuevos estudios clínicos para mejorar la asistencia de los pacientes
con IC. Este artículo proporcionará una actualización exhaustiva sobre
las estrategias diagnósticas y terapéuticas para la IC según su etapa
(de A a D), centrándose sobre las nuevas recomendaciones y los
resultados de investigaciones que pueden afectar la práctica médica.
Figura. Etapas de la insuficiencia cardíaca (IC) y enfoques terapéuticos. IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; FE: fracción de eyección. Elaborado sobre el contenido del artículo de Dunlay et al.
| Abreviaturas y acrónimos ACCF AHA: American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association ACM: apoyo circulatorio mecánico DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda FE: fracción de eyección IC: insuficiencia cardíaca ICAD: insuficiencia cardíaca aguda descompensada ICFEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida MCD: miocardiopatía dilatada NYHA: New York Heart Association SU: servicio de urgencias TRC: tratamiento de resincronización cardíaca |
IC en etapa A: Pacientes en riesgo
La etapa A de la IC comprende a los
pacientes que aún no padecen IC ni alteraciones cardíacas estructurales,
pero están en riesgo debido a enfermedad coronaria, diabetes,
hipertensión u otros trastornos.
Pronóstico del riesgo de sufrir IC
Aunque sólo los pacientes en etapa C y D reunirían los criterios para IC, el interés por identificar a los pacientes en riesgo de IC (etapa A) hizo surgir varias puntuaciones de riesgo para IC. A partir del estudio Health ABC se creó una puntuación sencilla, basada sobre factores pronósticos independientes de IC (edad, enfermedad coronaria, presión arterial sistólica, tabaquismo, frecuencia cardíaca, glucemia en ayunas, creatininemia, albúmina).
Otro modelo para pronosticar IC validado en las cohortes del estudio
ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) incluyó muchas de las mismas
variables, así como también raza, sexo, diabetes e índice de masa
corporal. Los investigadores hallaron que ambos modelos tenían capacidad
pronóstico similar y eran más exactos si se agregaba el péptido
natriurético tipo B N-terminal. Ambos modelos de riesgo serían
aceptables para emplear en la práctica.Pronóstico del riesgo de sufrir IC
Aunque sólo los pacientes en etapa C y D reunirían los criterios para IC, el interés por identificar a los pacientes en riesgo de IC (etapa A) hizo surgir varias puntuaciones de riesgo para IC. A partir del estudio Health ABC se creó una puntuación sencilla, basada sobre factores pronósticos independientes de IC (edad, enfermedad coronaria, presión arterial sistólica, tabaquismo, frecuencia cardíaca, glucemia en ayunas, creatininemia, albúmina).
Pruebas genéticas en pacientes con presunta miocardiopatía familiar
El 20%-35% de los pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) pueden padecer miocardiopatía familiar (2 o más familiares cercanos con MCD). Ante un paciente con diagnóstico de MCD se deben obtener todos sus antecedentes familiares. Si los mismos sugieren miocardiopatía familiar es necesario efectuar pruebas genéticas y derivar para consejería genética. Las mutaciones patológicas se identifican sólo en el 30% - 35% de los casos familiares, de modo que los resultados negativos no descartan la posibilidad de una MCD. En los familiares de primer grado no afectados de pacientes con DCM familiar se debe efectuar rastreo con ecocardiografía cada 3 - 5 años.
Tratamiento para corregir los factores de riesgo modificables
En los pacientes identificados como de alto riesgo de IC se deben tratar los factores de riesgo modificables, como la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia y la obesidad. El tratamiento de la hipertensión puede reducir el riesgo de IC en más del 50% y se debe basar sobre las recomendaciones publicadas, aunque un metanálisis sugirió que los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes del receptor de angiotensina son los más eficaces para disminuir el riesgo de IC.
IC en etapa B: Alteraciones cardíacas estructurales, pero sin síntomas clínicos de IC
La IC en etapa B incluye a pacientes con infarto de miocardio previo, remodelado ventricular izquierdo con hipertrofia del ventrículo izquierdo, disminución de la fracción de eyección (FE) y valvulopatía asintomática, que nunca tuvieron síntomas de IC. Se estima que el número de pacientes con IC en etapa B es de 3 a 4 mayor veces que el número de pacientes en etapa C y D asociados. La prevalencia de reducción asintomática de la FE es del 3% - 6% y aumenta con la edad. La disfunción diastólica asintomática es más frecuente, con prevalencia estimada de hasta el 27%.
Los pacientes con IC en etapa B tienen alto riesgo de padecer IC sintomática (etapa C), pero hay estrategias para disminuir ese riesgo. En general, en los pacientes en etapa B se deben emplear todos los tratamientos para la IC en etapa A. Otros tratamientos recomendados se indican en la figura.
La quimioterapia puede causar efectos cardíacos adversos, en especial las antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina) y la antraquinona mitoxantrona, con incidencia de hasta el 26%. El riesgo de efectos tóxicos cardíacos aumenta con dosis acumuladas más altas y mayor edad. El empleo de bolos en lugar de infusiones continuas, doxorubicina liposomal vs noliposomal, empleo simultáneo de quelantes del hierro y administración de epirubicina o mitoxantrona (fármacos con menor riesgo de efectos cardíacos) vs doxorubicina pueden contribuir a disminuir el riesgo.
En los pacientes tratados con estos fármacos se debe evaluar la FE al inicio y después periódicamente, con suspensión de la quimioterapia si la FE disminuye en un 10% y es <50%. Todos los pacientes con disminución de la FE deben recibir IECA y β bloqueantes, igual que otros pacientes con IC en etapa B. Otros quimioterápicos que pueden causar IC son la ciclofosfamida, la ifosfamida, el trastuzumab y otros inhibidores monoclonales de la tirosina cinasa basados sobre anticuerpos.
IC en etapa C: Alteraciones cardíacas estructurales y sintomas de IC
Cuando los pacientes tienen signos y síntomas de IC se los clasifica como IC en etapa C, aunque más adelante se transformen en asintomáticos.
La ACCF/AHA publicó recomendaciones generales para el tratamiento de los pacientes con IC. Esta sección se centrará en temas importantes de investigaciones recientes sobre la IC en etapa C.
Biomarcadores para estimar el pronóstico en pacientes con IC
Aunque los biomarcadores se emplean más para diagnosticar IC, también pueden contribuir a estimar el pronóstico en pacientes con IC en etapa C y D. Los péptidos natriuréticos, especialmente el péptido natriurético tipo B o su fragmento amino-terminal (péptido natriurético tipo B N-terminal), que se liberan en respuesta a la distensión miocárdica y las troponinas, liberadas en respuesta a la lesión miocítica, son los biomarcadores más empleados para el pronóstico en la IC.
Un biomarcador surgido recientemente, el ST2, miembro de la familia de receptores de la interleucina 1, pronostica la mortalidad en la IC y puede ayudar a identificar pacientes con IC que se beneficiarían con el ajuste de la dosis de β bloqueantes. La cistatina C es un marcador de lesión renal aguda durante la hospitalización por IC y su aumento de más de 0,3 mg/l en las primeras 48 horas se asocia con mayor duración de la hospitalización y cuatro veces más mortalidad intrahospitalaria.
El valor clínico del tratamiento de la IC orientado por medición serial de los biomarcadores es polémico. El estudio en marcha GUIDE-IT puede aclarar este tema, ya que investiga la eficacia de una estrategia terapéutica orientada por biomarcadores en relación con la atención habitual en pacientes de alto riesgo con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Actualización sobre el tratamiento prolongado de pacientes con IC en etapa C
IC con FE conservada. La mitad de los pacientes con IC tienen la FE conservada (ICFEc), lo que habitualmente significa una FE > 40% - 50%. Otras enfermedades asociadas, como anemia, hipertensión y fibrilación auricular, son más frecuentes en pacientes con ICFEc que en los que sufren IC con FE reducida (ICFEr). Al igual que los pacientes con ICFEr, los pacientes con ICFEc tienen más riesgo de muerte (mortalidad a 5 años 50% en ambos grupos). Aún no hay fármacos eficaces para la ICFEc.
Hubo grandes discusiones acerca de la utilidad de los antagonistas del sistema renina-angiotensina para la ICFEc, y los resultados de los diversos estudios son contradictorios. También surgió interés en el empleo de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para pacientes con ICFEc. Sin embargo, el estudio aleatorizado controlado RELAX no halló cambios en la capacidad de ejercicio o el estado clínico tras 24 semanas de tratamiento con sildenafil en relación con placebo.
Tampoco se mostraron resultados favorables sobre la capacidad de ejercicio en estudios con eplerenona, antagonista de la aldosterona (estudio RAAM-PEF), aunque sí sobre la función diastólica. El estudio TOPCAT no halló reducción del riesgo combinado de mortalidad cardiovascular, paro cardíaco fallido u hospitalización en pacientes con ICFEc tratados con espironolactona en relación con placebo. En la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento sistemático con antagonistas de la aldosterona en pacientes con ICFEc.
Evidencia creciente sugiere que la activación del sistema nervioso simpático es importante en la fisiopatología de la ICFEc. La desnervación renal es un procedimiento que se efectúa a través de un catéter transcutáneo para interrumpir los nervios simpáticos renales. Los primeros estudios en pacientes hipertensos determinaron que es segura y eficaz. El estudio DIASTOLE está investigando si la denervación renal podría ser una opción terapéutica eficaz para pacientes con ICFEc.
Los pacientes con ICFEc deben seguir con tratamiento intensivo de la hipertensión, optimizando el estado de los líquidos con diuréticos, y tratamiento de las enfermedades asociadas, como las alteraciones respiratorias durante el sueño. A pesar de que estos pacientes a menudo sufren disnea de esfuerzo, el ejercicio es seguro para ellos.
Control de la hiperpotasiemia. El control estrecho de la hiperpotasiemia es necesario para los pacientes tratados con antagonistas de la aldosterona. En estudios aleatorizados controlados, la eplerenona y la espironolactona disminuyeron notablemente la muerte y las rehospitalizaciones en pacientes con ICFEr. Como resultado, los antagonistas de la aldosterona recibieron una recomendación clase I en las guías de la ACCF/AHA.
No obstante, no se los adoptó tan rápidamente como a otros tratamientos debido al riesgo de hiperpotasiemia, en especial en pacientes de alto riesgo, como los que reciben antagonistas del sistema renina-angiotensina o los que padecen nefropatía crónica.
Sin embargo, en un estudio de Hernández et al con 5887 pacientes, el 18,2% fueron tratados con estos medicamentos, sin que se hallara diferencia en la mortalidad o en la rehospitalización por todas las causas. Aunque estos pacientes tuvieron menor riesgo de rehospitalización relacionada con su IC, también tuvieron 2,5 veces mayor riesgo de hospitalización por hiperpotasiemia dentro de los 30 días del inicio del tratamiento.
Estos datos, junto con los de estudios aleatorizados controlados indican que los antagonistas de la aldosterona pueden ser eficaces, pero se deben administrar con cautela en pacientes con antecedentes de hiperpotasiemia o insuficiencia renal (filtración glomerular estimada <60 ml/min). La potasiemia y la función renal se deben controlar en todos los pacientes, 1 semana, 4 semanas y 3 meses después de iniciado el tratamiento.
Tratamiento de resincronización cardíaca. El tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) se debe considerar en pacientes con síntomas menos graves. En versiones anteriores de las recomendaciones de ACCF/AHA, la indicación clase I para TRC era sólo para pacientes con síntomas funcionales clase III de la New York Heart Association (NYHA), FE del 35% o menos y aQRS de 120 milisegundos o más.
En la actualización de 2012 de ACCF/AHA/Heart Rhythm Society, las indicaciones clase I se ampliaron a los pacientes con síntomas clase II de la NYHA, pero limitadas a pacientes con bloqueo de rama izquierda y QRS de 150 milisegundos o más. Estos cambios se efectuaron sobre la base de trabajos como REVERSE, MADIT-CRT y RAFT.
Tratamiento con hierro intravenoso. El tratamiento con hierro intravenoso mejora la capacidad de ejercicio en pacientes ferropénicos con IC. La anemia se asocia con mayor morbimortalidad entre los pacientes con IC. Debido a que la absorción oral del hierro no es buena, su eficacia y seguridad por vía intravenosa se investigaron en 3 estudios aleatorizados. El tratamiento con hierro intravenoso no tuvo efectos adversos y mejoró la clase funcional de la NYHA y la capacidad para el ejercicio en pacientes ferropénicos con IC con anemia y sin ella. La eritropoyetina se produce en los riñones, suele estar aumentada en pacientes con IC y se asocia con evolución desfavorable.
En pacientes con nefropatía crónica avanzada, la eritropoyetina se usa con frecuencia para tratar la anemia y por eso interesa su empleo en pacientes con IC y anemia. A pesar de resultados prometedores en estudios pequeños, el estudio reciente RED-HF (reducción de episodios con la darbepoyetina alfa en la IC) que aleatorizó a 1136 pacientes con hemoglobina de 9 -12 g/dl a recibir darbepoyetina alfa o placebo, no halló diferencia en la evolución clínica en ambos grupos. No hay hasta ahora datos suficientes para avalar el empleo sistemático de eritropoyetina en pacientes con IC y anemia.
Farmacogenética. La farmacogenética es el estudio de la función de los factores heredados en la respuesta de cada persona a un fármaco. Los adelantos actuales posibilitan la identificación rápida y con exactitud de la secuencia y la estructura del ADN. Como consecuencia, se puede relacionar la variación genómica con la respuesta al fármaco, lo que ayuda a pronosticar la variación individual de las respuestas a medicamentos específicos, a optimizar la elección y la dosis de los medicamentos y a evitar sus efectos adversos.
En la IC, un ejemplo de la posible importancia de la farmacogenética es el empleo de los β bloqueantes. Aunque éstos reducen la morbimortalidad, la respuesta es heterogénea. El subestudio de ADN de la investigación HF-ACTION halló que pacientes con una variante alélica específica del receptor adrenérgico β 1(Arg389) necesitaban dosis mayores de β bloqueantes para lograr efectos similares a los de otros pacientes. Aún quedan importantes desafíos a resolver sobre la implementación de la farmacogenética en la práctica clínica.
Actualizaciones sobre el tratamiento de pacientes con IC aguda descompensada
Unidades de observación en el servicio de urgencias.
Las unidades de observación en el servicio de urgencias (SU) pueden disminuir la necesidad de hospitalización de los pacientes con IC aguda descompensada (ICAD). Sólo una pequeña proporción de los pacientes hospitalizados desde el SU sufren shock cardiogénico o necesitan evaluaciones diagnósticas invasivas o infusiones inotrópicas intravenosas. No obstante, el 80% - 90% de los pacientes que consultan al SU por IC son hospitalizados.
Debido a que algunos de estos pacientes quizás sólo necesitan descongestión y control durante poco tiempo, surgió interés por averiguar si se pueden crear protocolos de observación en el SU para tratar a los pacientes con IC que necesiten más evaluación antes de decidir su hospitalización. Se propuso un algoritmo para identificar a los pacientes de riesgo bajo e intermedio que deben estar en observación.
Los pacientes de alto riesgo – con inestabilidad hemodinámica, función renal que empeora y cifras de troponina altas- serían hospitalizados. Aquéllos que rápidamente vuelven a su estado inicial tras comenzar el tratamiento con diuréticos y no tienen signos de alto riesgo podrían ser dados de alta.
El grupo de riesgo bajo e intermedio sería candidato para una unidad de observación durante 24 horas a fin de monitorear su respuesta al tratamiento. Hasta el 50% de los pacientes que son hospitalizados por IC podría ser candidato para las unidades de observación y hasta el 75% de éstos podría recibir el alta tras la observación.
Estrategias para la descongestión de los pacientes hospitalizados con IC Aproximadamente el 90% de estos pacientes se tratan con diuréticos del asa, pero se discute si los mejores resultados son con la dosis administrada en bolo o en infusión continua. En 2011, el trabajo DOSE-AHF, patrocinado por los National Institutes of Health, no halló ninguna diferencia entre uno y otro método.
Síndrome cardiorrenal. El tratamiento para los pacientes con síndrome cardiorrenal es problemático. Las estrategias recomendadas anteriormente fueron la ultrafiltración, la dopamina en dosis bajas y la nesiritida. Sin embargo, resultados recientes sugirieron que ninguno de estos tratamientos es más eficaz que los diuréticos intravenosos.
El estudio CARRESS-HF halló que la pérdida de peso producida por la ultrafiltración era similar que la de los diuréticos más inotrópicos, pero se asociaba con empeoramiento de la función renal y aumento de los episodios adversos. Los trabajos DAD-HF y ROSE-AHF estudiaron la eficacia del agregado de dopamina en dosis bajas a los diuréticos. En el primero, los pacientes aleatorizados a una dosis baja de furosemida en infusión y 5 mg/kg por minuto de dopamina mejoraron su función renal en relación con pacientes tratados con dosis muy altas de furosemida en infusión (20 mg/h).
En cambio, el estudio ROSE-AHF no halló diferencia en el volumen urinario ni la función renal con el agregado de dopamina a los diuréticos intravenosos en pacientes con ICAD y disfunción renal. La nesiritida, un péptido natriurético tipo B recombinante, se autorizó en los EEUU en 2001 para pacientes con ICAD porque estudios habían hallado mejoría de la disnea y reducción de la presión capilar pulmonar tras su administración. Sin embargo, metanálisis ulteriores indicaron que la nesiritida se puede asociar con empeoramiento de la función renal y mayor mortalidad.
Tanto el estudio ASCEND (sobre episodios cardiovasculares en pacientes diabéticos), como el ROSE-AHF, ambos aleatorizados, no encontraron aumento del riesgo de muerte o empeoramiento de la función renal en pacientes tratados con nesiritida. Ambos estudios hallaron mayor riesgo de hipotensión con nesiritida. No hay evidencia robusta que apoye el empleo sistemático de ultrafiltración, dopamina o nesiritida para el tratamiento de la ICAD y el síndrome cardiorenal. Podría ser más prudente tratar a los pacientes con diuréticos del asa intravenosos y considerar otros métodos sólo para los que son resistentes al tratamiento inicial.
Rehospitalizaciones por IC. Uno de cada 4 pacientes dados de alta tras la hospitalización por IC vuelve a ser hospitalizado dentro de los 30 días. Dadas las consecuencias económicas y sanitarias de las rehospitalizaciones, numerosas instituciones las consideran como un indicador de la calidad de la asistencia médica. A partir de 2012, los centros para los servicios de Medicare y Medicaid comenzaron a multar a los hospitales con tasas mayores que las esperadas de rehospitalización a 30 días por neumonía, infarto agudo de miocardio e IC.
Desde entonces, se implementaron diversas estrategias para disminuir las rehospitalizaciones. Quizás el análisis más esclarecedor de las mejores prácticas sea el de Bradley et al, quienes describieron seis estrategias asociadas con disminución significativa de las rehospitalizaciones en un relevamiento nacional de hospitales:
1. Trabajar junto con los médicos de atención primaria
2. Trabajar junto con los hospitales locales para disminuir las rehospitalizaciones
3. Tener enfermeras que se hagan responsables de la hoja de registro de fármacos que recibe el paciente
4. Arreglar una cita de seguimiento antes del alta
5. Enviar todos los papeles del alta o los resúmenes electrónicos directamente al médico de atención primaria del paciente.
6. Asignar personal encargado del seguimiento de los resultados de las pruebas llegados tras el alta del paciente
IC en etapa D: IC terminal resistente al tratamiento
La etapa D abarca a los pacientes con IC resistente al tratamiento y a menudo incluye pacientes con repetidas hospitalizaciones. Estos pacientes experimentan síntomas limitantes en su vida cotidiana. Se estima que aproximadamente el 5% de los pacientes con IC están en etapa D. La mortalidad estimada a 1 y 5 años es del 28%y del 80%, respectivamente.
En años recientes, las opciones terapéuticas para los pacientes con IC en etapa D aumentaron. No obstante, no todas las opciones son apropiadas para todos los pacientes y ciertos tratamientos no coinciden con los objetivos y las preferencias de algunos pacientes.
Por lo tanto, se reconoce la necesidad de promover la toma de decisiones conjunta y la mayor comunicación médico-paciente en los pacientes con IC en etapa D. Se debe considerar la interconsulta con un especialista en IC cuando:
- surjan interrogantes sobre el tratamiento y especialmente cuando los síntomas sean de difícil manejo;
- el paciente no pueda tolerar ciertos medicamentos, como los β bloqueantes;
- las hospitalizaciones son complicadas o repetidas;
- el médico cree que se deben considerar el ACM y el trasplante cardíaco.
Apoyo circulatorio mecánico
El apoyo circulatorio mecánico es eficaz para determinados pacientes con IC en etapa D. Hasta hace poco, el tratamiento de reemplazo cardíaco se limitaba al trasplante cardíaco ortotópico. Aunque éste es un tratamiento eficaz, el suministro de órganos es limitado.
En las últimas 2 décadas, los dispositivos de ACM se hicieron más pequeños y las tasas de complicaciones disminuyeron. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) empleados más frecuentemente proporcionan flujo continuo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta. Son durables y los pacientes que no son candidatos a un trasplante pudieron recibir el implante de un DAVI que puede permanecer in situ hasta su muerte. Asimismo, permitieron a los pacientes que están esperando un trasplante cardíaco aprovechar las ventajas de la mejoría de los síntomas de IC y de su calidad de vida hasta que se disponga de un órgano apropiado (puente hasta el trasplante).
Como cualquier tratamiento, los dispositivos de ACM tienen riesgos y beneficios. Aunque la supervivencia y la calidad de vida mejoran en pacientes con IC avanzada tratados con ACM en relación con el tratamiento médico (supervivencia a 1 año, 68% vs 25%, respectivamente), las complicaciones son comunes. En pacientes con un DAVI implantado como medio terapéutico permanente, la infección relacionada con el dispositivo y el accidente cerebrovascular aún son muy comunes.
El motivo de rehospitalización más frecuente tras el implante de un DAVI es la hemorragia gastrointestinal y un conjunto creciente de datos implicó a la deficiencia adquirida del factor de von Willebrand con pérdida de grandes multímeros de von Willebrand. Se estima que sólo el 30% de los pacientes que reciben ACM no sufren ningún efecto adverso (infección, hemorragia, mal funcionamiento del dispositivo, accidente cerebrovascular o muerte) durante el primer año de su implante. Además casi todos los pacientes necesitan una o más rehospitalizaciones poco tiempo después del implante.
A medida que la experiencia del tratamiento de pacientes con DAVI aumenta, aprendemos más sobre las estrategias óptimas para el seguimiento. Un componente importante es el monitoreo ecocardiográfico y un conjunto creciente de datos en la literatura médica informa sobre los valores ecocardiográficos normales y anormales tras el implante de un DAVI.
El costo de estos dispositivos sigue siendo alto en relación con otros tratamientos relacionados con dispositivos cardíacos, como los TRC. Alcanzar los mejores resultados exige óptima elección de los pacientes e implante en el momento adecuado de la trayectoria de la IC. Aunque históricamente los DAVI se emplearon para pacientes con miocardiopatía dilatada e isquémica, algunos centros los están implantando en determinados pacientes con miocardiopatía hipertrófica y restrictiva.
La tecnología de ACM continúa evolucionando. Se están creando bombas en miniatura implantables, como la CircuLite Synergy, que pueden proporcionar apoyo parcial prolongado (menos litros por minuto que las DAVI actuales), pero no requiere derivación cardiopulmonar o esternotomía para su implantación.
La HeartMate III de Thoratec Corporation tiene un diseño compacto, pero puede brindar apoyo total (hasta 10l/ min). Ya se está proporcionando apoyo biventricular para algunos pacientes con el corazón artificial total, una bomba que se implanta con la extracción de ambos ventrículos y la mayor parte de ambas aurículas. El Corazón Artificial Total, de Syn- Cardia Systems, Inc, T está autorizado por la US Food and Drug Administration (FDA) como puente para el trasplante desde 2001 y más recientemente como uso por motivos humanitarios como sistema de asistencia definitiva cuando no pueden recibir un trasplante.
Planificación anticipada de la atención médica
Todos los pacientes con IC en etapa D deben participar en la planificación anticipada de su atención médica. La mayor tasa de hospitalizaciones y de empleo de recursos en los pacientes con IC se produce al final de la vida a pesar de que la mayoría de los enfermos crónicos expresan que quisieran evitar la hospitalización cuando están cercanos a la muerte.
En la IC, numerosos modelos pueden pronosticar la muerte y las rehospitalizaciones. El Seattle Heart Failure Model es el más utilizado. Aunque los modelos son imperfectos para pronosticar la evolución individual, en general son más precisos que el criterio clínico. Combinar los modelos pronósticos de riesgo y adaptarlos según la situación del paciente puede ser el mejor enfoque.
Debido a que la trayectoria de la IC a menudo es impredecible, es importante que los médicos revean periódicamente las preferencias de los pacientes para su asistencia en caso de sucesos esperados o no esperados. Las directivas anticipadas, que son un componente importante de la planificación anticipada de la atención médica, y la documentación de los deseos del paciente al respecto deberían constar en la historia clínica y ser repasadas entre el paciente, los médicos y los familiares según necesidad.
Los cuidados paliativos, que tienen el objetivo de mejorar la calidad de vida y apoyar a los pacientes y las familias que enfrentan enfermedades crónicas y complejas, se asocian con mayor satisfacción del paciente y sus familiares y menor empleo de los servicios de salud, así como menores costos. Deben ser una opción para los pacientes con IC en etapa D.
Conclusión
Desde 2010 no hay nuevos tratamientos para la IC, pero se produjeron continuos adelantos en la capacidad de los profesionales para diagnosticar y tratar a los pacientes con IC. En especial las mejoras en curso en el ACM ofrecieron a algunos pacientes con IC terminal nuevas opciones para prolongar la vida. Debido a que la prevalencia de la IC continúa en aumento, es importante seguir buscando maneras efectivas de prevenir la IC activa en pacientes con IC en etapa A y B y de hallar tratamientos eficaces para la creciente cantidad de pacientes con ICFEp.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferrerira
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