La ferritina sérica es el parámetro más requerido en el estudio del metabolismo del hierro y uno de los más solicitados. Los pacientes con ferritina elevada constituyen un problema diagnóstico dado que la hiperferritinemia, además de una sobrecarga de hierro, puede traducir la presencia de enfermedad muy variada, habitualmente leve, pero ocasionalmente grave. El estudio HEIRS nos sitúa en la magnitud del problema. Tenía por objeto determinar la prevalencia de la hemocromatosis hereditaria en una extensa población norteamericana sana. El 5,9% de los blancos y el 19% de los asiáticos de entre los 101.168 participantes en el estudio presentaron valores de ferritina elevados, y la mayoría de estas personas no sufría hemocromatosis hereditaria.
La ferritina es la proteína que almacena el hierro en el interior de las células. Una pequeña proporción de la ferritina circula libre en sangre, y esta constituye un marcador indirecto de los depósitos corporales de hierro. No obstante, mientras que valores bajos constituyen una evidencia absoluta de déficit férrico, los valores elevados predicen la sobrecarga férrica con mucha menos fiabilidad. Esto es debido a que la ferritina es uno de los denominados reactantes de fase aguda, que se definen como proteínas que, en presencia de inflamación, elevan su concentración en sangre un 25% como mínimo.
Los valores normales de ferritina dependen de diversos factores, como el sexo, la edad y la raza. La ferritina tiende a presentar una concentración más elevada en varones y en la raza negra, y se incrementa con la edad. No obstante, suelen aceptarse como valores normales entre 30 y 300 μg/l en varones y entre 15 y 200 μg/l en mujeres.
Causas muy frecuentes
Síndrome metabólico, consumo excesivo de alcohol, enfermedades hepáticas, síndromes inflamatorios.
Causas con frecuencia intermedia
Hemocromatosis hereditaria, anemias, cáncer.
Causas infrecuentes
Síndrome de hiperferritinemia y cataratas , aceruloplasminemia, Atransferrinemia o hipotransferrinemia
Secuencia diagnóstica
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- ¿La saturación de la transferrina en ayunas es superior a 45% en 2
ocasiones? Si es así debe descartarse la hemocromatosis hereditaria de
tipo 1, solicitando las mutaciones del gen HFE.
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- ¿Los antecedentes transfusionales orientan a una hemocromatosis secundaria?
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- ¿El paciente presenta anemia? Los pacientes con anemia deben ser
examinados por un hematólogo para evaluar la relación entre ambos
problemas.
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- ¿El paciente y/o sus familiares tienen cataratas bilaterales de
inicio precoz? En ese caso el diagnóstico más probable es el síndrome de
hiperferritinemia y cataratas. Es indicativa una concentración de
ferritina muy elevada con saturación de transferrina normal. Si el
estudio oftalmológico confirma cataratas binucleares de aparición
temprana (< 30 años) debe realizarse un estudio genético de la zona
no codificante del gen de la L-ferritina.
- - ¿El paciente tiene criterios de síndrome metabólico? La presencia de 3 o más criterios conforman el diagnóstico de dicho trastorno . En estos pacientes conviene valorar si existe además esteatosis hepática mediante una ecografía abdominal. Las pruebas hepáticas pueden ser normales o, más frecuentemente, las transaminasas están elevadas, traduciendo entonces la existencia de una esteatohepatitis no alcohólica.
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- ¿Existen antecedentes, signos o síntomas de hepatopatía
crónica/alcoholismo? Si la hiperferritinemia tiene como causa el
excesivo consumo de alcohol deberá observarse una reducción acentuada de
la ferritina tras 15 días de abstinencia absoluta de alcohol. La
presencia de estigmas de hepatopatía crónica, alteración de las pruebas
hepáticas, serologías víricas positivas y signos de sospecha de porfiria
cutánea tarda conducirá al diagnóstico de la hepatopatía. En estos
casos debe recomendarse el seguimiento por parte de un digestólogo.
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- ¿La anamnesis y la exploración física es compatible con la
presencia de una enfermedad inflamatoria-infecciosa? ¿La PCR está
elevada? La concentración de ferritina suele elevarse ante la presencia
de inflamación, mientras que la saturación de transferrina suele ser
normal o baja. En algunas afecciones inflamatorias, como en la
enfermedad de Still, la elevación de ferritina puede ser muy marcada.
Si llegados a este punto no ha sido posible
determinar la causa de hiperferritinemia debemos descartar que el
paciente sufra cáncer o aceruloplasminemia. Para ello recomendamos
solicitar: radiografía de tórax, ecografía abdominal, mamografía
(mujeres > 50 años) o ecografía mamaria (≤ 50 años), proteinograma en
sangre y orina de 24 h y valores de LDH y ceruloplasmina.
En algunos casos no se logra establecer el diagnóstico de la hiperferritinemia a pesar de haber realizado los exámenes expuestos hasta este punto. En esta situación recomendamos actuar de forma diferencial dependiendo de si la concentración de ferritina es inferior o superior a 1.000 μg/l. Esto es así porque existen diversas evidencias que indican que pacientes con hiperferritinemia inferior a 1.000 μg/l tienen una probabilidad muy baja de sufrir enfermedad grave debida a sobrecarga férrica. En aquellos pacientes en que la concentración de ferritina sea inferior a 1.000 μg/l no resultaría pertinente realizar pruebas agresivas o costosas dado que el riesgo siempre será bajo y la actuación más eficiente será el seguimiento clínico anual del paciente y de su valor de ferritina.
Secuencia diagnóstica avanzada; pacientes con ferritina ≥ 1.000 μg/l sin diagnóstico específico
Recomendamos en estos pacientes medir la concentración hepática de hierro. Esto puede hacerse con 2 metodologías: la biopsia hepática y la resonancia magnética (RM).
Estudios genéticos de alta complejidad
Los pacientes en los que se demuestra una sobrecarga moderada o grave de hierro hepático requieren estudios genéticos adicionales en laboratorios especializados
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