( Dicaf) Asociación entre la persistencia en la terapia de estatinas y reducción de los niveles de colesterol LDL: análisis de datos de la vida real

Pharmacotherapy 2014;34(1):1–8
La valoración de la adherencia real a los tratamientos se presenta como un problema de difícil manejo. Los resultados de un estudio retrospectivo motivado por esta situación señalan que los datos de dispensación de medicamentos son una fuente confiable de información para evaluar el consumo real de fármacos.
El uso de bases de datos clínicos para la investigación epidemiológica se ha incrementado de forma importante en la última década. Examinar estas bases de datos permite obtener información importante en aéreas en las que los estudios randomizados controlados no pueden ofrecer respuesta, especialmente en relación a la eficacia y seguridad terapéutica de los tratamientos. Aún así la utilización de bases de datos clínicos presentan también limitaciones importantes que deben tenerse en cuenta, como puede ser el caso de la monitorización de la adherencia al tratamiento ya que se utilizan básicamente datos de dispensación de medicamentos, lo que es una buena medida de la accesibilidad de los pacientes a su medicación pero no permite establecer si el paciente toma realmente o no estos medicamentos.
La valoración de la adherencia real al tratamiento es un tema complicado desde el punto de vista metodológico, dado que no existen estándares definidos ni se dispone de métodos suficientemente válidos y fiables. Las medidas subjetivas clásicas se basaban en informes o entrevistas con los propios pacientes o sus cuidadores, aunque últimamente, y dada la importancia que se otorga al conocimiento del cumplimiento del tratamiento farmacológico, se están implementando otros métodos, quizás más fiables, como el recuento de pastillas.
El uso de estatinas es uno de los tratamientos que más ha sido estudiado en relación a la adhesión por parte de los pacientes. Por otro lado, está bien establecida la eficacia de las estatinas para la disminución de los niveles de colesterol en los pacientes con enfermedad coronaria de alto riesgo. Aun así, los estudios de los que se dispone indican que la adherencia a las estatinas es relativamente baja, y que cerca de la mitad de los pacientes deja de tomar la medicación a los pocos meses.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la validez del uso de los datos de distribución de medicamentos como una medida de la exposición real al fármaco, examinando la asociación entre la proporción de días cubiertos (PDC) con estatinas según los cálculos de dispensación y el decremento observado en las tasas de colesterol durante el período de seguimiento. De forma adicional se quiso conocer también el nivel de logro en el descenso de LDL alcanzado por los usuarios de estatinas en relación a su grado de persistencia en el tratamiento.
El estudio se planteó retrospectivo basado en datos de cohortes poblacionales utilizando como fuente de datos los registros informáticos del Maccabi Healthcare Services (MHS), que cuenta con más de dos millones de usuarios, siendo la segunda organización sanitaria del estado de Israel. Se seleccionaron para el seguimiento aquellos pacientes que compraron su primera prescripción de estatinas entre 1998 y 2008 (fecha indice). Los pacientes incluidos en el estudio fueron categorizados en dos cohortes de prevención primaria y secundaria para la enfermedad coronaria y se documentaron sus niveles de LDL desde 3 meses antes de su primera adquisición de estatinas y durante un periodo de 6 meses tras la fecha índice. El nivel de persistencia en el tratamiento se midió por el PDC, basándose en el número y la frecuencia de las compras de estatinas dividido por el periodo de observación. El PDC con estatinas se clasifican en tres grupos: usuarios de estatinas poco persistentes (PDC= 33%), usuarios de estatinas moderadamente persistentes (PDC=34-79%), y los usuarios de estatinas altamente persistentes (PDC= 80%). La eficacia del tratamiento se midió por la variación media absoluta y relativa del nivel de LDL basal a los 3-6 meses después de la fecha índice. Además, se calculó la proporción de pacientes que alcanzaron los niveles objetivo del tratamiento dentro de los 6 meses posteriores a la fecha índice. La meta de nivel de LDL fue definida como menos de 130 mg / dl para la prevención primaria y menos de 100 mg / dl para pacientes de prevención secundaria.
Durante el período de seguimiento se observaron reducciones significativas (p <0,001) en los niveles de LDL de 54, 33 y 13 mg / dl entre los usuarios de estatinas altamente persistentes, moderadamente persistente, y los poco persistentes respectivamente. La alta persistencia con el tratamiento se asoció con una disminución del 27% y 25% en el nivel de LDL entre las cohortes de prevención primaria y secundaria, respectivamente. Del mismo modo, una mayor proporción de los usuarios persistentes llegaron a su nivel de LDL objetivo dentro del período de seguimiento del estudio, el 80% y 58% en las cohortes de prevención primaria y secundaria, respectivamente, en comparación con sólo el 28% y el 17%, entre los pacientes con mala persistencia.
Los resultados de este estudio indican que el aumento de la persistencia en el tratamiento con estatinas medida como proporción de días cubiertos con el medicamento estuvo fuertemente asociada con una mayor disminución en el nivel de LDL y con una mejor consecución de los objetivos del tratamiento, tanto en las poblaciones de prevención primaria y secundaria. Este hallazgo se observó tanto en los hombres como en las mujeres, y para todos los grupos de edad. Los resultados también indican que los niveles de LDL en los pacientes que suspendieron el tratamiento (baja persistencia) regresaron rápidamente a los niveles anteriores. Todo ello que sugiere que los datos de dispensación son una fuente confiable de información para evaluar el consumo real de medicamentos.
Como principal punto débil del ensayo, los autores reconocen la posibilidad de cierto sesgo en la elección de los participantes ya que fueron excluidos aquellos pacientes (sesenta y tres por ciento de la población total de los usuarios de estatina) para los que no se disponía de mediciones de LDL y cabe pensar que los pacientes que persisten con su tratamiento son más propensos a tener mediciones de LDL de seguimiento