(Med. Clin) Revisión del tto diurético en la IC

 http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-2/articulo/tratamiento-diuretico-insuficiencia-cardiaca-90267425?login=ok

Recomendaciones de tratamiento diurético para la insuficiencia cardiaca según las guías clínicas internacionales

	ACC/AHA 2009	ESC 2012
Diuréticos de asa	Los diuréticos y la restricción de sal están indicados en pacientes con síntomas de IC y FEVI deprimida que tienen evidencia de retención de fluidos	Los diuréticos están recomendados en todos los pacientes con IC y presencia de signos o síntomas congestivos. Los diuréticos de asa son de primera elección al tener un efecto diurético más potente que los diuréticos tiacídicos
	Recomendación de clase i, nivel de evidencia C	Recomendación de clase i, nivel de evidencia B
Diuréticos tiacídicos	La resistencia a diuréticos de asa puede ser superada con el uso de 2 o más diuréticos combinados. Los diuréticos tiacídicos pueden ser preferibles a los de asa en pacientes con IC de causa hipertensiva con poca retención de fluidos, al conferir estos un efecto antihipertensivo más persistente	Los diuréticos tiacídicos pueden ser menos efectivos cuando existe alteración de la función renal. Los diuréticos tiacídicos pueden ser utilizados en combinación o sinergia con diuréticos de asa (normalmente de forma temporal) en pacientes con edema resistente, pero con especial precaución para evitar deshidratación, hipovolemia, hiponatremia e hipopotasemia
	Nivel de evidencia C	Nivel de evidencia C
Ahorradores de potasio	La adición de un antagonista de la aldosterona se recomienda en pacientes con síntomas de IC de moderados a graves, con FEVI deprimida y que puedan ser adecuadamente monitorizados para el control de la función renal y cifras de potasio. La creatinina debe ser igual o inferior a 2,5 mg/dl en hombres y 2,0 mg/dl en mujeres, y el potasio debe ser inferior a 5,0mEq/l. En aquellas circunstancias en las que no sea factible monitorizar la función renal y el potasio, los riesgos pueden superar a los beneficios de los antagonistas de la aldosterona	La adición de un antagonista de la aldosterona a dosis bajas debe ser considerada en todos los pacientes con FEVI ≤ 35%, IC sintomática moderada-grave (clase funcional iii-iv de la NYHA), bajo tratamiento con un betabloqueante y un IECA o ARA-II en dosis óptimas y en ausencia de hiperpotasemia (potasio > 5,0 mEq/l) o alteración significativa de la función renal (creatinina > 2,5 mg/dl)
	Recomendación de clase i, nivel de evidencia B	Recomendación de clase i, nivel de evidencia B

ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina ii; ESC: European Society of Cardiology; IC: insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; NYHA: New York Heart Association.

El propósito de esta revisión es describir los fármacos diuréticos disponibles para el tratamiento de la IC (mecanismo de acción, indicaciones y efectos adversos) y cómo tratar la resistencia a diuréticos.
 Algoritmo de tratamiento diurético en la insuficiencia cardiaca
Proponemos el algoritmo para el tratamiento de la IC descompensada. El objetivo es administrar la mínima dosis de diurético que permita atenuar los síntomas congestivos sin provocar un descenso excesivo en la presión arterial sistólica (< 100 mmHg con síntomas) o un empeoramiento de la función renal. La pauta de dosificación debe ser secuencial por pasos sucesivos (cada 48 h o cada 7 días, dependiendo del grado de estabilidad clínica del paciente) hasta conseguir una respuesta diurética adecuada, definida como la disminución de peso de 0,5-1 kg/día o un balance negativo de líquidos de 500-1.000 ml/día. A medida que la situación congestiva se resuelva, se reducirá la dosis hasta conseguir la mínima necesaria para mantener un balance equilibrado. Se debe monitorizar la presión arterial, los síntomas congestivos, el peso, la creatinina, el sodio y el potasio, especialmente cuando se utilizan combinaciones de diuréticos.
IC leve y FG > de50 ml/min, diurético tiazídico( hidroclorotiazida 25 mg/día)
IC moderada/severa y/o FG<50ml/min diurético de asa( Dosis inicial 40mg/día incremento progresivo hasta 160 mg/día, cuatro comprimidos).  
Si el K en orina es < de 50 mEq/l asociar diurético tiazídico, ajustando dosis según FG: >50ml/min 25 mg/día, 20-50ml/min 50 mg/día, < 20  ml/min 100mg/día.
Si el K en orina es >50 mEq/l asociar antagonista de la aldosterona dosis inicial 100 mg/día, dosis objetivo 400 mg/día.
 Si fracasa tratamiento diurético triple, tratamiento i.v.
 Si no existe contraindicación o intolerancia todos los pacientes con IC deben recibir dosis bajas de espironolactona o eplerenona desde el inicio (25-50 mg/día). Posteriormente se podrán asociar dosis diuréticas de antagonistas de la aldosterona.Dosis equivalentes: 20 mg de torasemida y 1 mg de bumetanida se consideran equivalentes a 40 mg de furosemida; las dosis equivalentes de clortalidona son las mismas que para hidroclorotiacida.