Título:
EPOC:
¿cribado prematuro?
Autor:
Enrique
Gavilán Moral.
Médico de
Familia. Área de Salud de Plasencia, Extremadura.
Declaración de
potenciales conflictos de interés: ninguno.
En los últimos
años la celebración de los días mundiales de diferentes enfermedades ha llenado
nuestro calendario de un buen número de actividades dirigidas, sobre todo, a
concienciar de la importancia de dicha enfermedad y de su diagnóstico precoz
como herramienta fundamental para reducir su impacto. Numerosas iniciativas de sociedades
científicas y asociaciones de pacientes, habitualmente financiadas por
compañías farmacéuticas o tecnológicas, llenan plazas, grandes almacenes y
puertas de centros sanitarios de personas bienintencionadas buscando con una
lanceta algún dedo que pinchar, bocas que soplen por un tubo o brazos que
estrujar con un manguito. La consigna universal del “más vale prevenir” lleva ciegamente
a miles de personas a someterse a este tipo de pruebas de cribado, incluso a
veces sin pertenecer a “grupos de riesgo” y con pruebas y sistemáticas de
dudosa validez científica para el fin que se utiliza.
El
razonamiento de estos cribados callejeros masivos y a discreción es
impecable: detectar tempranamente la enfermedad crónica para poder iniciar el
tratamiento lo antes posible, con el fin de mejorar el pronóstico, la
calidad de vida y los resultados en salud. Y a cuanta más gente se aplique,
mejor. La extrapolación de esta lógica para el caso de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) es hacer espirometrías por doquier y sin mirar a
quién. Pero a un observador inquieto de estas campañas se le pasa por la cabeza
cuestionarse si el loable fin de buscar la salud y detectar la enfermedad justifica
unos medios de naturaleza incierta: ¿Vale la pena hacer cribados poblacionales
de la EPOC o existen alternativas con un mejor balance
beneficios-riesgos-inconvenientes-costes?
Cribado
indiscriminado
En un
ejercicio de abstracción, demos por válida la asunción de que el cribado masivo
puede ser útil y dispongámonos a llevarlo a cabo, pero en una población
representativa, para evitar sesgos de selección. Primero habrá que ver si
nuestro programa cumple con los criterios que desde hace más de 40 años se
reconocen como requisitos de toda actividad de cribado poblacional (tabla 1) 1. Y sí, cumpliría la mayoría, pero no
está tan claro para algunos otros. ¿Por qué?
Veamos la
literatura científica. ¿Qué prevalencia tiene la EPOC en nuestro país? Según estudios
de base poblacional, alrededor de un 10%. De ellos, poco menos de la mitad
estarían situados en los estadios II, III o IV de GOLD 2. Recordemos que sólo los pacientes situados
en estas fases son los que se beneficiarían del tratamiento farmacológico
(reducción de síntomas y del número y gravedad de las exacerbaciones, mejoría
de la función pulmonar y la capacidad de realizar ejercicio, etc.), que ninguno
de ellos disminuye la mortalidad, que la rehabilitación respiratoria
(fisioterapia, soporte emocional, ejercicio físico) sólo ha demostrado
beneficios (mejoría disnea, capacidad de esfuerzo, calidad de vida y síntomas
psicosociales) en pacientes en estadios moderados-graves y que la
oxigenoterapia continua domiciliaria, aunque disminuye la mortalidad, queda
reservada para casos muy graves 3.
Ahora bien, ¿qué
hacemos con los muchos pacientes con EPOC leve asintomáticos? Prácticamente
nada, salvo animarle a dejar de fumar. Los que lo consiguen (en el mejor de los
casos un 15-20% de los que lo intentan) aminoran la caída irreversible de la
función pulmonar propia de la edad 4. Pero ¿contribuye realmente la espirometría
a que los fumadores dejen ese hábito? Pues parece que sí, por aquello de que
una espirometría anormal podría incentivar la abstinencia (¡al igual que una
prueba normal podría reforzar el consumo!), pero de nuevo los que más se
benefician son los pacientes que padecen una obstrucción moderada o grave 5, y en cualquier caso los datos no son
concluyentes.
Por tanto, nos
encontraríamos a muchos pacientes con EPOC sin diagnosticar, cierto, pero a más
de la mitad de ellos sin nada o casi nada que ofrecer. Quizá por ello, la
rentabilidad del cribado poblacional es tan pobre que prácticamente ningún
organismo se atreve formalmente a presentarlo como una opción válida 3 6.
Cercando la
criba
Aprovechemos
una de las virtudes de la atención primaria en nuestro país: la accesibilidad.
Hagamos la espirometría sólo a los que nos visitan. Pero no a todos, claro,
sino sólo a aquellos que consideramos de “alto riesgo” (40 o más años de edad y
consumo acumulado de más de 10 paquetes de tabaco-año), incluso antes de que tengan
síntomas sugestivos de obstrucción pulmonar. ¿Qué pasaría? Lo esperado: ésta es
una buena táctica detectando nuevos casos 7, incluso es coste-eficiente 8. Pero la cosa no queda ahí. La
búsqueda de casos, al igual que ocurría con el cribado poblacional, sigue
identificando a más pacientes en estadios precoces que en fases en las que
podrían beneficiarse del tratamiento 9 10. Además, el éxito de esta estrategia depende
de cuatro factores 10 11: 1) la prevalencia de infradiagnóstico
de la EPOC, 2) la efectividad del tratamiento antitabaco, 3) la definición y
clasificación de EPOC que utilicemos (no nos quedemos sólo en la función
pulmonar) y 4) que la espirometría se realice de forma óptima. Muchos son,
pues, los condicionantes para que esta estrategia sea realmente una opción
válida. Mientras no se aclare el panorama (mejorar la calidad de las espirometrías,
disponer de resultados de ensayos clínicos que incluyan pacientes en estadios leves
para evaluar si las propuestas terapéuticas precoces aportan beneficios
clínicos relevantes, tener a mano información local actualizada y con población
representativa sobre prevalencia de EPOC sintomática, asintomática e
infradiagnóstico, poder acceder a programas y medidas realmente efectivas para
ayudar a dejar a fumar, etc.), no podemos quedarnos en este escalón.
Como última
opción buscaremos pacientes con EPOC en aquellos que ya experimentan síntomas
(prevención secundaria). ¡Bingo! Parece ser que el simple hecho de preguntar al
paciente si presenta tos o disnea (además de si fuma) disminuye el número
necesario de pacientes a cribar (NNS) para diagnosticar un caso de EPOC de 8 -con
la estrategia de cribado en pacientes de alto riesgo- a tan sólo 2 (de 18 a 3
si nos centramos sólo en los estadios moderado-grave) 12. Aquí ya parece que el balance
beneficios-riesgos-inconvenientes-costes es favorable. El problema deriva de
que esta táctica implica buscar activamente estos síntomas y tratarlos, ahora
sí, lo antes (y mejor) posible, y no esperar a que el paciente consulte por
ellos o comience a presentar exacerbaciones y complicaciones, momento en el que
quizá la enfermedad esté muy avanzada y el beneficio de nuestra intervención,
de nuevo, decaiga. Por tanto, la ventana de actuación donde se maximizan los
beneficios y minimizan los riesgos y costes es un tanto estrecha…
¿Diagnóstico
precoz o prematuro?
Toda
intervención sanitaria debe evaluarse no sólo en términos de sus potenciales
beneficios, sino también de sus riesgos, inconvenientes y costes. Del resultado
del análisis riguroso de este balance es de donde cabe emitir una recomendación
a favor o en contra de su uso. El cribado de la EPOC no está exento de esta
máxima, ni cuando se realiza masivamente ni en pacientes de alto riesgo, ni
cuando se efectúa fuera o dentro de una consulta. Por eso, aunque estas
estrategias consiguen hacer un diagnóstico temprano de la EPOC a muchos
pacientes a los que hay que lograr atender lo mejor posible, a muchos otros lo
que podemos estar haciendo es convertirlos prematuramente en enfermos
sin salida, con todo lo que ello supone.
Sin duda, las
campañas de sensibilización, los programas de cribado poblacional e incluso la
búsqueda oportunista de casos consiguen dar visibilidad y dimensionar la
importancia de este problema. Pero cuando existen pruebas de que el balance es
negativo, y a pesar de ello se persiste en su utilización, hay que buscar fuera
del ámbito de lo estrictamente científico la motivación de estas iniciativas de
tanta aceptación social.
Tabla 1. Principios de la defección precoz de
enfermedades. Modificado de Wilson y Jungner 1.
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BIBLIOGRAFÍA
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