(Blog Farmacia de Ap) No hay medicamentos “para toda la vida”. La deprescripción como camino de vuelta

En los últimos 20 años el número de fármacos disponibles en el mercado ha aumentado considerablemente, siendo la mayor parte de ellos preventivos. Paralelamente, la esperanza de vida se ha incrementado y con ella la prevalencia de enfermedades crónicas y la población anciana. Las prerrogativas del “más vale prevenir que curar”, “más sanidad es más salud” y “los medicamentos preventivos son para toda la vida” se han logrado imponer casi como dogmas. Como consecuencia de todo ello, el número de personas polimedicadas ha crecido enormemente en todo el mundo. La polimedicación tiene dos caras. No podemos llegar al extremo de negar el lado positivo que puede tener el uso de múltiples medicamentos en la vida de las personas, pero al mismo tiempo no cabe esperar que todas ellas se beneficien de igual manera por el hecho de tomar muchos medicamentos. Incluso aunque todos los fármacos se utilicen de manera adecuada y prudente, es esperable que puedan causar daños en un momento determinado: es precisamente este lado menos amable de la polimedicación el que nos debe preocupar y ocupar a los profesionales que nos dedicamos a la salud. Probablemente los ancianos frágiles, en los que estimamos una calidad y expectativas de vida muy reducidas, son el grupo donde este fenómeno se expresa con mayor crudeza.
Contradicciones y paradojas en mayores frágiles
El conjunto de fármacos que suelen tomar las personas mayores frágiles puede incurrir en numerosas contradicciones. Hay numerosos ejemplos de ello. Resulta paradójico, cuando no incluso peligroso, ver algunos fármacos antifractura en el listado de medicamentos activos de una persona encamada. O cebarse en los medicamentos que buscan reducir el riesgo cardiovascular al mismo tiempo que no reparamos en cuántos del resto de los que componen el botiquín puede incrementar dicho riesgo. O no preguntarse si los medicamentos son responsables de síntomas que no hemos sabido antes explicar y que merman la calidad de vida. O empecinarnos en seguir prescribiendo parches de memantina en una persona con demencia evolucionada que ya no nos puede expresar sus deseos de si tomarlo o no, mientras su cuidadora tiene otras prioridades que obviamos. O mantener unos objetivos de tratamiento antihipertensivo irreales que nos obligan a seguir usando combinaciones de fármacos que son capaces de producir más daño que beneficio.
Las guías clínicas sobre atención al anciano suelen orientar muy bien sobre cómo añadir y añadir fármacos, pero poco (o nada) sobre cómo retirarlos. Los protocolos suelen recoger evidencias que nacen de ensayos clínicos que excluyen sistemáticamente, por motivos éticos, a personas mayores frágiles. Sin embargo, no parecemos someternos a la misma exigencia ética cuando sí que utilizamos estos mismos fármacos en dichos pacientes. Plantear que la asistencia sanitaria tiene sus límites y que no puede alargar la vida indefinidamente es visto, con frecuencia, como un intento de discriminación hacia los pacientes con peor pronóstico.
Lucha contra la polimedicación inadecuada: mejor desde la clínica
Para mitigar los efectos deletéreos de la polimedicación se han propuesto numerosas estrategias de intervención, principalmente dirigidas hacia dos direcciones: mejora de los entornos formativos/informativos y programas de revisión de la medicación. Entre las estrategias formativas, la presentación de casos en foros pequeños entre pares, combinado con entrega de informes de revisión de la medicación, las visitas informativas de expertos/técnicos y la celebración de encuentros periódicos para discusión de casos y evidencias parecen ser efectivas en la reducción de la polimedicación. Los sistemas informatizados de alerta y de ayuda a la toma de decisiones, así como las revisiones farmacoterapéuticas y clínicas, también parecen ser útiles. Por su lado, los programas de atención farmacéutica y de conciliación de la medicación, las revisiones multidisciplinares (médicos de diferentes especialidades, farmacéuticos, enfermeras y trabajadores sociales) y las consultorías de expertos han demostrado igualmente ser efectivos en diversos resultados.
La mayoría de estas intervenciones se caracterizan por ser “externas”, es decir, a cargo de profesionales sin responsabilidades en la asistencia clínica, pudiendo ser incluso automatizadas; algunas nacen de iniciativas “de despacho” y responden más a necesidades organizativas, económicas o gerenciales que a problemas clínicos. Algunas tienen una orientación vertical y jerarquizada, generalmente del hospital hacia atención primaria. En general, están basadas en los problemas que los fármacos pueden teóricamente acarrear al paciente, con tendencia a centrarse en el medicamento (visión fármaco-centrista) o en las necesidades médicas (óptica biomédica), con escasa participación de -y de orientación hacia- los pacientes. Su objetivo es reducir la polimedicación en términos cuantitativos o cualitativos y optimizar el perfil de prescripción, variables que podríamos considerar intermedias si consideramos que el fin último de la asistencia sanitaria es mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. ¿Qué efectividad han demostrado todos estos modelos de intervención? Parece demostrado que disminuyen el gasto farmacéutico, la carga de medicamentos y muchos de los problemas asociados a la polimedicación, aunque su efectividad en resultados en salud es limitada.
Todos estas propuestas y objetivos son loables y hay que profundizar, sin duda, en ellas. Pero la respuesta de los clínicos ante este problema debe ir más allá. El objetivo es doble: por un lado, minimizar los riesgos por el uso de fármacos como estrategia de prevención cuaternaria (sobre todo, como hemos visto, en aquellos más vulnerables a sus efectos nocivos); pero también reorientar las metas de la atención sanitaria hacia otros objetivos más centrados en las personas, como por ejemplo tratando de prevenir el sufrimiento, preservar la funcionalidad y proporcionar el mayor bienestar posible a nuestro paciente y sus cuidadores. El primer paso es manejar los fármacos con suma prudencia. Son prioridades ineludibles considerar el contexto, tanto personal y familiar del paciente como de la propia asistencia sanitaria (con especial atención a las barreras en el acceso y proceso), y ponerle caras, ojos y manos al cuidado de estas personas. Dentro de esta estrategia, tratar de resolver las múltiples paradojas en las que incurre el tratamiento farmacológico de estas personas, deprescribir, no sólo es posible, sino necesario.
Entrada elaborada por Antonio Villafaina y Enrique Gavilán.
Lecturas recomendadas:

1. Deprescripción. Boletín INFAC. 2012;20(8).
2. Gavilán E, Jiménez de Gracia L, Barroso A. Deprescripción de medicamentos en ancianos: paradojas y contradicciones. FMC. 2013;20:22-6.
3. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L, Gómez Santana M del C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162-7.