Si un paciente es alérgico a las penicilinas, ¿podemos prescribir una cefalosporina?

 Leído en 3 clics AP basada en evidencia.http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&id=730
Todos los β -lactámicos pueden producir reacciones alérgicas . La alergia a penicilinas es la más frecuente de todas las producidas por antimicrobianos . Las reacciones alérgicas pueden ser:
a) De tipo I o de hipersensibilidad inmediata: se producen en un 0,01-0,05 % de los tratamientos y se manifiestan por vasodilatación , hipotensión , edema laríngeo , broncoconstricción , urticaria , angioedema , disnea , rinitis, eritema o prurito , pero también con náusea , vómitos , diarrea o dolor abdominal grave . Están mediadas por IgE . En un 10% de casos el desenlace puede ser mortal . Comienzan entre 2 y 30 minutos después de la administración de la penicilina .
b ) Mediadas por IgE y descritas como " reacciones aceleradas " : aparecen entre 1 y 72 horas después de iniciar el tratamiento . Los síntomas incluyen angioedema , eritema o prurito , urticaria , edema laríngeo , disnea o rinitis . Con la excepción del edema laríngeo , estas reacciones no ponen en riesgo la vida .
c ) De hipersensibilidad tardía o mediadas por células T : representan el 80-90 % de todas las reacciones alérgicas y se desarrollan después de 72 horas de tomarse el antibiótico . Incluiríamos las erupciones cutáneas distintas a las urticarias , las que cursan con urticaria y angioedema o con urticaria y artralgia y también la enfermedad del suero . Los complejos de IgG e IgM se depositan en diferentes tejidos como la piel , los riñones y otros tejidos.
d) Otras reacciones adversas . Se ha descrito también anemia hemolítica , nefritis intersticial , infiltrados pulmonares con eosinofilia , fiebre , vasculitis por hipersensibilidad , eritema multiforme , granulocitopenia , trombocitopenia, lupus eritematoso . Para cada una de estas reacciones habría un mecanismo inmunológico subyacente , pero no siempre se ha podido identificar .
En pacientes alérgicos a las penicilinas se pueden producir reacciones cruzadas con otros β -lactámicos . Para las cefalosporinas , el riesgo de reacciones cruzadas oscila entre el 1 y el 10% según fuentes consultadas ( es superior con las de primera generación e inferior con el resto ) , para el aztreonam el riesgo es mínimo y por los carbapenems podría ser superior.
Muchos de los pacientes que informan de antecedentes de alergia a las penicilinas no tienen resultados positivos en los tests cutáneos y pocos tendrán una nueva reacción alérgica a las penicilinas si toman. Demasiado a menudo , la historia es imprecisa o inexacta y se ha producido en un pasado lejano . Evitar las penicilinas basándose en estos antecedentes lleva a prescribir antibióticos alternativos en casos en que no serían necesarios .
Se trata de una revisión narrativa . Las ideas principales que contiene el documento son :
a) Se cree que la probabilidad de reacciones cruzadas entre penicilinas y cefalosporinas se debe, no sólo en el anillo β -lactámico , sino sobre todo a tener una estructura química similar a la de la penicilina G ( cefoxitina ) , el amoxicilina ( cefadroxilo , cefprozil , cefatrizina ) o la ampicilina ( cefaclor , cefalexina , cefadrina , cefaloglicina , loracarbef ) en la posición R1 . Los riesgos de reacciones cruzadas con el resto de cefalosporinas son inferiores .
b ) En caso de antecedentes de reacciones por hipersensibilidad mediadas por IgE , se recomienda no prescribir un β -lactámico y / o derivar al paciente a un servicio de alergia . El riesgo de reacciones cruzadas cuando se excluyen los casos graves , baja a menos del 0,1 %.
c ) Los tests cutáneos son recomendables en los pacientes con antecedentes de alergia porque nos ayudarán a discriminar las reacciones mediadas por IgE . Si los tests cutáneos son negativos , el paciente podrá recibir una cefalosporina . En caso de reacción adversa mediada por IgE o de haber tenido otras reacciones no mediadas por IgE potencialmente graves (síndrome de Stevens Johnson , necrólisis epidérmica tóxica , nefritis intersticial o anemia hemolítica ) , evitaríamos tanto las penicilinas como las cefalosporinas .
d) En caso de tests cutáneos positivos o anticuerpos antiIgE y , de forma electiva , se podrá probar de desensibilizar .

Repercusiones en la práctica clínica
Menos de un 10% de pacientes que manifiestan ser alérgicos a las penicilinas han tenido una reacción mediada por IgE . Esta revisión nos puede ayudar a discriminar pacientes de alto riesgo de reacciones cruzadas en las que evitaríamos las cefalosporinas ( con tests cutáneos positivos , anticuerpos anti- IgE o antecedentes de reacciones adversas graves ) y pacientes de riesgo bajo , en el que se pueden administrar (tests cutáneos negativos , reacciones no mediadas por IgE y que no han sido graves )

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