Evaluación de un programa de deprescripción de bisfosfonatos en Navarra (Farmacia de AP)

Para entender el programa de deprescripción de bisfosfonatos que se puso en marcha en Navarra en 2011 es importante conocer toda la historia, por ello nos remontaremos al año 2000.
Con la llegada del nuevo siglo, en España salió al mercado un nuevo bisfosfonato (alendronato) que venía a revolucionar el tratamiento de la osteoporosis. Durante 10 años (hasta 2009), se observó un continuo incremento de su uso, inicialmente alendronato, al que posteriormente se añadieron risedronato e ibandronato. Esta tendencia no se vio modificada por la primera señal referente a su seguridad a largo plazo, ni por los resultados del ensayo FLEX, en el que las mujeres que recibieron tratamiento durante 10 años presentaban la misma incidencia en fracturas que las que lo recibieron durante 5 años.
Tras revisar el tema en profundidad y ver que un importante número de tratamientos no se ajustaban a un claro balance beneficio-riesgo a la luz de la mejor evidencia, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) se decidió iniciar una campaña de información sobre los riesgos de necrosis osteomandibular. Para ello se utilizó el curso de Temas Candentes en Farmacoterapia de 2009 (cursos anuales dirigidos a los profesionales sanitarios que se celebran en Pamplona) celebrado en abril. En septiembre de ese mismo año, la Agencia Española del Medicamento publicó la segunda alerta de seguridad, por lo que desde el SNS-O se elaboró un Boletín de información terapéutica discutiendo la evidencia de la eficacia de los bisfosfonatos y sus preocupantes datos de seguridad. Esta segunda alerta, que coincidió con la campaña de información, sí tuvo un importante impacto en la reducción del número de personas (principalmente mujeres) en tratamiento con estos medicamentos. La disminución fue importante, pero a mediados de 2011, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del SNS-O detectamos una resistencia a la deprescripción. Las principales razones identificadas por los médicos en ese momento eran las siguientes:

• El paciente lo sigue requiriendo.
• Los tratamientos son iniciados en algunos casos por un médico diferente al que está llevando al paciente actualmente y la retirada es más compleja.
• Falta de información objetiva sobre cuál es el papel y el perfil de riesgo/beneficio de estos medicamentos.

Por ello, decidimos realizar una formación específica en el marco del curso de temas candentes de 2011. Unos días después la Agencia Española del Medicamento emite una nueva alerta, la tercera, avisando del posible incremento de las fracturas de cadera atípicas  asociadas a estos medicamentos, al igual que hizo previamente la FDA. Tras sopesar toda la información, se decidió realizar un plan de acción global apoyándonos en las experiencias previas y en el material ya disponible. Este plan, avalado por la dirección del SNS-O, incluyó las siguientes actividades:

1. Envío de un correo a cada médico de Atención Primaria con la alerta y el nombre de los pacientes de su cupo que llevaban más de 5 años en tratamiento con bisfosfonatos, para evaluar su retirada.
2. Realización de sesiones con los especialistas de rehabilitación, traumatología, ginecología y reumatología en sus respectivos servicios
3. Elaboración de un folleto informativo para el paciente.

Este plan tuvo una excelente aceptación entre los profesionales, con una importante disminución de las personas en tratamiento. Pero a la vez que esto se producía y se reducía el riesgo de sufrir una reacción adversa, era muy importante comprobar que no se incrementaba la incidencia de fracturas de cadera. Para evaluarlo, se obtuvieron los datos de fracturas de cadera en Navarra. Al ver las tasas de fracturas desde el año 2005 se observa que no hay variación, ni en los años en que se incrementó el consumo de bisfosfonatos (2000-2009), ni tras las intervenciones. Esto es coherente con los datos del estudio observacional realizado en España, en el que no se vio una disminución de las fracturas de cadera en las mujeres tratadas con bisfosfonatos.
También se evaluó el consumo de todos los medicamentos para la osteoporosis, con el objetivo de ver si se había producido un desplazamiento terapéutico, es decir, la utilización de otros medicamentos en su lugar que también presentan numerosos problemas de seguridad y la ausencia de datos a largo plazo, como ranelato de estroncio o denosumab, no observándose un desplazamiento a estos tratamientos.
Consideramos que toda esta actuación presentaba los siguientes puntos fuertes que favorecieron el resultado final:

• Actuación continuada y prolongada en el tiempo.
• Plan con un objetivo sencillo, fijado en una población objetivo claramente delimitada y accesible para los profesionales.
• Contar con el apoyo de la dirección del SNS-O.
• Informar a los médicos de las diferentes especialidades implicadas para que no haya “mensajes contradictorios”.
• Actuación rápida tras noticias impactantes (alertas de seguridad) con una correcta transmisión de la información.
• Información al paciente y apoyo constante a los equipos de AP.

Gracias a ello se ha conseguido una importante disminución del uso de bisfosfonatos sin que se haya modificado la incidencia de fracturas de cadera, ni se haya desplazado la prescripción hacia otros grupos terapéuticos.

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