Sedación en el paciente anciano. URGENCIAS HGCS

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http://academiclifeinem.com/putting-an-older-patient-under-tips-for-geriatric-procedural-sedation/
Los procedimientos de sedación son un componente importante de la atención en urgencias, ya que nos permite realizar con mayor comodidad ciertos procedimientos dolorosos como reducciones de fracturas, endoscopias… Para la sedación de cualquier paciente se requiere cierta preparación, la evaluación de la vía aérea y un estrecho seguimiento. Tenemos que estar preparados en caso de reacción adversa al fármaco, depresión respiratoria y efectos secundarios cardiovasculares. ¿Los pacientes mayores (65 años o mas) tienen mayor riesgo de efectos secundarios? Este artículo se centra en la sedación en pacientes de edad avanzada.

OPIOIDES Y BENZODIAZEPINAS
Se toleran bien en pacientes mayores.
- En el primer estudio se dieron dosis secuenciales de diazepam y se observó que se necesitan dosis más bajas en ancianos que en pacientes jóvenes para alcanzar el mismo nivel de sedación. Los pacientes mayores de 80 años requieren 0,1 mg/Kg de diazepam, mientras que los pacientes de 30-39 años requieren 2,5 mg/Kg. También se observó que la saturación de O2 se redujo ligeramente más en pacientes de mayor edad.
- En otro estudio con 200 pacientes de 65 años o más vieron que no hubo complicaciones graves si se asociaba fentanilo con diazepam o midazolam. El midazolam no estaba disponible al inicio del estudio pero se prefiere por su vida media más corta.
- En otro estudio se comparaban pacientes menores de 60 años que recibieron dosis de 0,05 mg/Kg de midazolam, con mayores de 60 años que recibieron 0,025 mg/Kg de midazolam. Incluso recibiendo una dosis más baja estos últimos, experimentaron desaturaciones más frecuentes.
PROPOFOL
Generalmente también es bien tolerado en adultos mayores, pero, como en cualquier paciente hay que prestar atención a la tensión arterial. En pacientes con hipotensión es preferible utilizar otro fármaco.
- En un estudio se comparó la sedación con propofol +/- opioide con la sedación con midazolam + opioide, buscando las tasas de complicaciones. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de complicaciones en los distintos grupos de edad. Sin embargo, las dosis de sedantes utilizados disminuyó con la edad.
- En otro estudio en el que se sedaba solo con propofol, los pacientes mayores requirieron una dosis mas baja. 0.9 mg/Kg en > 65 años frente a 1,4 mg/kg en los pacientes entre 18-40 años.
- En el último estudio se incluyó a pacientes de hasta 60 años y se vio que los pacientes entre 50-60 años tuvieron más complicaciones de vía aérea que los más jóvenes. Hubo más complicaciones respiratorias cuanto más profundo era el nivel de sedación.
KETAMINA
No es la primera opción en adultos mayores.
- Se realizó un estudio que utilizaba la ketamina como único agente. Era un estudio con edad media de los pacientes de 83 años y se vio que durante la administraciónn de ketamina, los pacientes experimentaron un aumento de la presión arterial y del índice cardiaco, pero sin efectos adversos graves. Y otro estudio comparó ketamina con propofol y vio que la ketamina aumenta la demanda de oxigeno del miocardio. Existe pues una mayor prevalencia con la ketamina de hipertensión y enfermedad arterial coronaria en pacientes mayores. Podria ser una buena opción el ketofol (propofol y ketamina combinados), pero en los estudio de este fármaco hay pocos pacientes de edad avanzada incluidos.
ETOMIDATO
Tiene como efecto secundario las mioclonias, pero es un fármaco bien tolerado en adultos mayores, y es un fármaco de primera línea para la intubación.
- En un estudio retrospectivo que comparaba adultos mayores y jóvenes que recibieron etomidato para una sedación, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la tasa de complicaciones en los mayores y en los adultos más jóvenes. La dosis media de etomidato fue 0,14 mg/Kg para los adultos jóvenes y también para los mayores.
CONCLUSIONES
- Los procedimientos de sedación son seguros en ancianos.
- Se deben de tomar todas las precauciones habituales y estudio de las comorbilidades que podrían aumentar el riesgo de reacciones adversas o complicaciones.
- Los pacientes ancianos suelen requerir dosis más bajas de medicamentos.
- Los pacientes de edad avanzada pueden tener un riesgo mayor de desaturación de O2, pero, por lo general, suelen responder rápidamente a O2 suplementario.