El diagnóstico precoz de la insuficiencia cardíaca (IC) mejora sustancialmente su pronóstico. Sin embargo, el diagnóstico en estadios poco sintomáticos es difícil de realizar, ya que en este contexto los criterios clínicos no son lo suficientemente sensibles ni específicos. Los errores son frecuentes cuando el proceso diagnóstico se realiza únicamente por la clínica, con cifras que alcanzan el 40% de los casos en el ámbito de atención primaria (AP) si sólo se utilizan los signos y síntomas en la evaluación del paciente.
La prueba complementaria objetiva más utilizada para conocer la función ventricular en nuestro ámbito es el ecocardiograma Doppler. Sin embargo, no es accesible a todos los médicos de AP, y además, está condicionada por las elevadas demoras para su realización, lo que añade más retraso a la valoración final del cuadro clínico. Menos del 40% de los ecocardiograma Doppler solicitados por los médicos de familia por sospecha de IC son patológicos.
En este contexto, son necesarios elementos que optimicen la cadena diagnóstica de la IC en AP, basada en una anamnesis y una exploración adecuadas, una analítica que descarte desencadenantes (por ejemplo, anemia) y un electrocardiograma (un ECG normal excluye prácticamente el diagnóstico de IC [valor predictivo negativo 0,96-1]).
¿Qué son los péptidos natriuréticos?
• Los péptidos natriuréticos se identificaron hace más de 25 años en el cerebro del cerdo (de ahí su nombre de péptidos natriuréticos cerebrales).
• Se han identificado al menos cinco péptidos natriuréticos, pero sólo el péptido natriurético tip B (BNP: B-type natriuretic peptide) y su fracción aminoterminal, el fragmento N terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) han demostrado utilidad clínica. Se sintetizan, principalmente, en el miocardio como respuesta al estrés de la pared ventricular como un propéptido de 134 aminoácidos. Se libera de los miocitos como proBNP, y se lisa por efecto de proteasas en el BNP y un fragmento inactivo, el NT-proBNP (76 aminoácidos). El BNP (fragmento activo) provoca vasodilatación, natriuresis, lusitropismo positivo e inhibición del sistema renina angiotensina. Las principales diferencias entre BNP y NT-proBNP pueden verse en la tabla 1.
• Ambos son marcadores de disfunción ventricular. El último consenso de la Sociedad Europea de Cardiología los incluye en sus algoritmos diagnósticos:
- Concentraciones bajas (BNP < 100 pg/ml (ng/l), NT-proBNP < 400 pg/ml [ng/l]) excluyen prácticamente el diagnóstico de IC.
- Concentraciones elevadas (BNP > 400 pg/ml, NT-proBNP > 2.000 pg/ml) indican una alta probabilidad de IC.
• Estos péptidos están elevados, tanto en la IC sistólica como en la IC con fracción de eyección preservada.
• Sin embargo, unas cifras elevadas de péptidos no bastan para realizar el diagnóstico. El diagnóstico final de IC ha de confirmarse mediante una prueba de imagen (ecocardiograma Doppler en la mayoría de los casos) que compruebe la disfunción ventricular (sistólica o diastólica).
• Las concentraciones de ambos aumentan con la edad, son menores en obesos y están más elevadas en mujeres y pacientes con deterioro de la función renal. Sus niveles también están elevados en otras patologías cardíacas, como la cardiopatía isquémica, la hipertrofia o la sobrecarga ventricular, y en otras circunstancias patológicas como sepsis o infecciones.
• Además de poder solicitar su determinación a los laboratorios centrales para que los incluyan en sus peticiones, existe la posibilidad de su realización mediante tiras reactivas con una mínima cantidad de sangre venosa, con disponibilidad del resultado en menos de 20 minutos.
• A nuestro juicio, la mayor utilidad de los péptidos natriuréticos (dado su alto valor predictivo negativo) es identificar en qué pacientes con sospecha de IC, tras la realización de la anamnesis, la exploración del ECG y la analítica, debe realizarse un ecocardiograma Doppler o, por el contrario, debemos investigar un diagnóstico diferencial más probable que el de IC.
• Existen varios estudios que recomiendan diferentes puntos de corte de los péptidos para descartar la necesidad de realización de ecocardiograma o derivación al cardiólogo (tablas 2 y 3). En el caso del NT-proBNP, el punto de corte más aceptado es de 125 pg/ml, por lo que si existe disponiblidad de su determinación, recomendamos el algoritmo de la figura 1 en el paciente con sospecha de IC en AP.
• La utilización de los péptidos en el algoritmo diagnóstico es coste-efectiva, ya que evitaría la petición innecesaria de ecocardiograma Doppler (alrededor del 60%).
• Una de las utilidades más probadas de estos péptidos es lo beneficioso que resulta en los servicios de urgencias para diferenciar en la disnea aguda su origen cardíaco o no cardíaco, cuestión de vital importancia en su tratamiento. En la figura 2 pueden verse los valores que harán sospechar de una u otra etiología.
• Los péptidos natriuréticos también son un factor pronóstico de IC. Disminuciones de sus niveles menores del 30% respecto a los del ingreso de un paciente aumentan significativamente la morbimortalidad en los siguientes 6 meses.
• Existen varios trabajos que han estudiado la utilidad de estos péptidos para monitorizar el tratamiento de la IC con resultados dispares. Algunos autores recomiendan la intensificación del tratamiento farmacológico en pacientes con niveles de NT-proBNP > 1.000 pg/ml o en aquellos pacientes que tras un tratamiento estándar no hayan disminuido sus cifras basales al menos un 30%.
Fuente e iconografía revista FMC
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