La tos crónica (TC) o tos que dura más de 8 semanas es un síntoma complejo sobre el que pueden intervenir al menos 4 especialidades médicas: Neumología, Alergia, Digestivo y Otorrinolaringología. La tos es el resultado final de un reflejo mediado por el nervio vago y es una parte de su función vegetativa, entre otras, como la deglución y la voz. El diagnóstico clínico de la TC se basa en una relación causa-efecto (asma, reflujo gastroesofágico (RGE) y síndrome de la vía aérea superior) o en enfermedades que no necesariamente impliquen causa-efecto (EPOC, cáncer, insuficiencia cardiaca). En esta revisión vamos a desarrollar exclusivamente el primer grupo.
Una vez descartada la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias (bronquitis asmática y bronquitis eosinofílica no asmática) en los casos de TC de causa-efecto hay cada vez más evidencia en considerar como la etiología más importante los trastornos sensoriales del nervio vago, dando lugar a la llamada tos laríngea crónica (TLC). Usamos este término (TLC) para definir una tos que tiene su origen en el trastorno de la rama del vago que inerva la laringe, allí donde existen más receptores de la tos que en otros lugares. En esos casos es muy posible detectar la coexistencia de reflujo laringofaríngeo (RLF), es decir, el reflujo que asciende hasta la laringe desde el esófago. Y puesto que el vago inerva el tracto aerodigestivo entero, hay numerosas evidencias sobre la estimulación simultánea de distintas ramas aferentes que constituyen el arco reflejo de la tos; en este caso, las provenientes de la larínge y el esofágo. Una visión a la par de los trastornos de la laringe y el esófago en el paciente con tos crónica es cada vez más necesaria y aquí expondremos las bases de esta nueva orientación.
Los pacientes con TC que acuden al otorrinolaringólogo, a diferencia de los pacientes con TC de origen pulmonar, casi siempre tienen síntomas asociados a la tos como son aclaramiento faríngeo o carraspeo, picor en la garganta, globo faríngeo, disfagia, disfonía, disnea y/o estridor. Sin embargo, incluso el diagnóstico de TC asociada a la inflamación eosinofílica de la vía aérea, un hallazgo «a priori» específicamente pulmonar, puede estar relacionado con el RGE. Las guías clínicas sobre TC rara vez consideran la TLCdebido a que o bien los síntomas de la tos de este origen se confunden con la tos originada por el reflujo extraesofágico o porque la TC podría no ser el síntoma predominante como sucede habitualmente en la TLC, como ya mencionamos antes. De esta falta de acuerdo en la consideración de la TC de orígenes diversos debido a la falta de consenso entre otorrinolaringólogos, gastroenterólogos y neumólogos nace probablemente la alta frecuencia de TC inexplicable o idiopática y, en consecuencia, muchas veces refractaria al tratamiento estándar.
La prevalencia de la TC inexplicable es variable pero se ha publicado que puede llegar hasta el 42% de los casos. Esto ha propiciado que algunos investigadores sugieran que se necesita un nuevo enfoque para abordar la tos crónica, sobre todo teniendo presente la TC de origen en la vía aérea superior. La laringe puede tener un papel esencial especialmente en los casos de TC refractaria y se justifica porque es el lugar de origen de un importante flujo de impulsos aferentes del reflejo de la tos debido a su posición anatómica de conexión o puente entre el esófago y el árbol traqueobronquial. Además, allí la coexistencia del reflejo de la tos y del reflejo del cierre laríngeo no solo es importante para proteger la vía aérea durante la deglución, sino que también es uno de los puntos de origen de la tos por ser la primera estación de estímulos inhalados potencialmente nocivos. Los receptores sensoriales que pueden incitar el cierre de las cuerdas vocales y provocar la tos, como parte del reflejo del cierre glótico, no solo se encuentran en la laringe, sino también en la tráquea y en las vías respiratorias superiores, respondiendo tanto a la presión como a estímulos irritantes. Por eso no es raro que los pacientes con TLC noten una sensación de dificultad respiratoria adicional.
En la actualidad se considera que, en general, la población de pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias se agrupa en 2 tipos. Por un lado, los pacientes con asma, es decir, enfermedad reactiva de las vías respiratorias inferiores y, por otro, el grupo más pequeño con enfermedad reactiva de las vías respiratorias superiores que desarrollan una obstrucción a nivel de la laringe, estos es, con un grado variable de aducción de las cuerdas vocales. El sello distintivo de la primera son las sibilancias y el de la segunda el estridor. Muchos pacientes con laringoespasmo o movimiento paradójico de las cuerdas vocales (MPCV) se diagnostican erróneamente de asma, aunque con una historia cuidadosa casi siempre es posible descubrir que estos pacientes tienen estridor inspiratorio y no sibilancias.
Los 3 términos que con más frecuencia se encuentran en la literatura para denominar a las entidades que teniendo a la tos como síntoma predominante se originan en la laringe son: MPCV, disfunción de las cuerdas vocales (DCV) y laringoespasmo. Todos ellos tienen en común un cierre permanente o intermitente del área glótica. El MPCV suele ser la denominación preferida por los otorrinolaringólogos. Por el contrario, la DCV la utilizan más los neumólogos y alergólogos. ¿Representan estos términos exactamente el mismo trastorno con un origen común? Muchos estudios recientes no solo identifican a la población de riesgo, sino también los síntomas comunes que presentan, entre ellos la TC, la posible fisiopatología de la neuropatía vagal y varios tratamientos muy prometedores.
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