Existen dos mecanismos básicos de producción del CFA :
a) Tipo “cam” o Leva: La esfericidad de la cabeza femoral esta alterada con la
presencia de una prominencia ósea (giba) en la transición cabeza-cuello, que en flexión y rotación interna eleva el labrum acetabular y ejerce un efecto lesivo de compresión directo desde fuera hacia dentro del cartílago anterosuperior del acetábulo provocando una delaminación del mismo (Figura 1).
En ocasiones se provoca un desgarro del labrum e incluso una avulsión del mismo. Es mas frecuente
en varones donde se correlaciona directamente con la coxartrosis precoz del adulto
joven. Existen diferentes teorías en su producción entre las que destacan la presencia
de una epifisiolisis femoral subclínica en la infancia o, como segunda hipótesis, un
cierre anómalo en la fisis proximal femoral como consecuencia de un mecanismo
repetitivo de impacto sobre el reborde anterosuperior del acetábulo.
b) Tipo “pincer” o Tenaza : Mas frecuente en mujeres de mediana edad que practican
deporte. Presentan una esfericidad normal de la cabeza femoral pero el cuello femoral
choca con el labrum gracias a una pared acetabular prominente. Con el paso del
tiempo, se produce un efecto de contragolpe en el margen postero-inferior del
acetábulo (figura 2). El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa como un
tope que limita la flexión-aducción y rotación interna de la cadera. Puede asociarse a
coxa vara, coxa profunda y en algún caso a displasias acetabulares leves con
retroversion .La primera estructura en afectarse en este tipo es el labrum y su
extensión es escasa. Típicamente se observan cambios degenerativos localizados en
el labrum como quistes labrales o calcificaciones del labrum .Los mecanismos
descritos no se presentan habitualmente de forma aislada. Hasta en un 70% de los
casos se aprecia una combinación de los mismos con un ligero predominio de uno de
ellos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No resulta sencilla la valoración de la cadera dolorosa del adulto joven (<50-55 años).
Debemos investigar el origen del dolor lo que nos acercará al diagnostico correcto, así, podremos realizar diagnósticos como: a) Dolor referido a la cadera: dolor lumbar, dolor pélvico (gastrointestinal, genitourinario) b) Dolor extrarticular: Síndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis trocantérea, bursitis del psoas c) Dolor de la Articulación coxofemoral:
1) Sin alteración estructural: lesión labrum acetabular, defectos condrales, cuerpos libres, sinovitis. 2) Con alteración estructural: displasia desarrollo de cadera , CFA (tipo “cam”, tipo“pincer”), deformidad tipo Perthes, secuela epifisiolisis femoral proximal, necrosis avascular de la cabeza femoral. d) Degeneración articular avanzada.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Es muy importante la realización de una correcta anamnesis y exploración física que
incluya el rango de movilidad así como algunas pruebas específicos. El paciente tipo
se sitúa entre los 20-50 años y se queja de dolor de inicio lento, sin claro antecedente
traumático. La localización suele ser inguinal, trocánter mayor, glúteo e incluso
irradiado hacia rodilla. En ocasiones los pacientes lo señalan con los dedos pulgar e
índice alrededor de la cadera (“dolor en C”). Inicialmente el dolor es intermitente y
aumenta con actividades como marchas prolongadas, movimientos de máxima flexión
(sentarse y cruzar las piernas, golpeo del balón, salto de vallas, práctica de artes
marciales, conducción de automóviles). A veces aparece dolor tras la sedestación
prolongada o tras un traumatismo menor. Philippon establece el CFA como la
causa mas frecuente de dolor de cadera en el deportista.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
a) Maniobra de Choque – test de impingement : El paciente evoca dolor a la maniobra de flexión a 90º con rotación interna y adducción de la cadera. Esta maniobra no es específica de CFA (más específica de lesión labral) pero siempre que diagnostiquemos un CFA, esta maniobra debe ser positiva. Existe una importante
correlación entre esta maniobra y la aparición de lesiones en el reborde acetabular detectadas mediante artro-resonancia magnética (artro-RNM). En caso de positividad,es diagnostica la ausencia de dolor al repetir esta maniobra tras la inyección intrarticular de anestésico local.
Si en el punto de flexión-adducción –rotación interna que provoca el dolor en el paciente colocamos una mano en el hueco poplíteo y efectuamos tracción sobre lcadera el paciente refiere un alivio inmediato del dolor. Es lo que se conoce como la Maniobra de Descompresión de Ribas
b) Maniobra de Aprehensión: Con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en extensión moderada y aparece dolor con la rotación externa. Aunque no es especifica, refleja lesión en el labrum acetabular en casos de displasia acetabular leve.
c) Maniobra de F.A.B.E.R. (forced abduction and external rotation) : con el paciente en
decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en posición de cuatro(flexión,
abducción y rotación externa) mientras se sujeta la pelvis contralateral. Se aplica una
leve presión sobre la rodilla y se mide la distancia vertical desde la rodilla hasta el
borde de la camilla. Se considera positivo si esta distancia es menor en la extremidad
afectada frente a la contralateral.
La limitación de la movilidad que presentan estos pacientes suele afectar principalmente a la flexión, adducción y a la rotación interna, siendo mas acusada esta última si la valoramos en flexión de 90º de la cadera encuentran diferencias significativas en la rotación interna y flexión de la cadera sana
frente a la contralateral en el CFA, aunque reflejan que las diferencias son apenas de 10º.
No hay comentarios:
Publicar un comentario