Leímos con gran interés el estudio de Kang et al., que aporta pruebas sólidas de que el uso de betabloqueantes no ofrece ningún beneficio pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada de forma no invasiva sin insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio previo.1 Sin duda, esto plantea un desafío importante al paradigma de tratamiento de los cardiólogos que trabajan en la primera línea clínica.
Dado el uso generalizado de betabloqueantes en la práctica clínica contemporánea y sus beneficios bien documentados, estos hallazgos inevitablemente provocan una reflexión sobre los hábitos actuales de prescripción. Sin embargo, varias preguntas clínicamente relevantes siguen sin resolverse, lo que destaca la necesidad de una mayor investigación y plantea cuestiones importantes para futuras investigaciones. En primer lugar, si bien el estudio se centró adecuadamente en criterios de valoración duros, la práctica cardiológica contemporánea valora cada vez más los resultados centrados en el paciente. Muchos médicos se encuentran con pacientes que informan una mejoría significativa en la frecuencia de la angina, la tolerancia al ejercicio o las palpitaciones mientras toman betabloqueantes. 2 , 3 ¿ Se recopilaron durante el seguimiento resultados informados por los pacientes, medidas de calidad de vida o datos específicos de la angina (p. ej., uso de nitratos de acción corta)? Comprender si los betabloqueantes proporcionan beneficios sintomáticos, incluso en ausencia de beneficio en la mortalidad, ayudaría a los médicos a conciliar la evidencia a nivel de población con las experiencias individuales de los pacientes, en particular al considerar la desprescripción en pacientes que perciben una mejoría clínica.
En segundo lugar, el ensayo del Estudio Multicéntrico Prospectivo de Imágenes para la Evaluación del Dolor Torácico incluyó exclusivamente a pacientes sintomáticos. Sin embargo, en la práctica clínica actual, cada vez más pacientes reciben un diagnóstico incidental de enfermedad arterial coronaria mediante angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria o TC torácica realizada por motivos no cardíacos. 4 , 5 El perfil de riesgo cardiovascular y la posible carga psicológica de estos individuos asintomáticos probablemente difieren de los de los pacientes sintomáticos. Esto plantea una pregunta importante sobre la generalización de sus hallazgos: ¿podemos extrapolar estos resultados para asumir que los betabloqueantes también carecen de beneficio pronóstico en esta población asintomática identificada incidentalmente?
Finalmente, el convincente hallazgo nulo plantea una pregunta fundamental: ¿podrían los betabloqueantes seguir beneficiando a un subgrupo específico de pacientes? ¿Se realizó algún análisis exploratorio para evaluar la heterogeneidad del efecto del tratamiento, en particular en subgrupos con frecuencia cardíaca basal elevada, isquemia más grave u otras características indicativas de un tono simpático elevado? Identificar dicho fenotipo, incluso a través de tendencias no significativas en los datos existentes, podría generar hipótesis cruciales para futuros ensayos destinados a identificar qué pacientes, si los hay, siguen teniendo probabilidades de obtener un beneficio pronóstico de la terapia con betabloqueantes.
En conclusión, si bien este estudio cierra la puerta al uso uniforme de betabloqueantes en la enfermedad de la arteria coronaria, abre nuevas conversaciones esenciales sobre el tratamiento sintomático, la atención personalizada y la necesidad de identificar fenotipos que aún podrían obtener beneficios, lo que en última instancia guiará una atención más precisa y centrada en el paciente.
